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异地安置申请表异地安置备案申请表 姓 名 单位名称 人员性质 社会保障号码 异地安置地或派驻地详细地址 性别 出生年月 1在职2退休 3离休 申请理由 邮编： 1异地安置2单位派驻 联 系 人 联系电话 特约医疗机构名称 . . 申请 人及 申请 单位 意见 安置地街道审核意见 复核人 填表说明： 诚信承诺 承诺以上所申请事项完全真实，若有虚假申请，申请人和申请单位愿承担相应责任。 申请人： 年 月 日 年 月 日 经核实，确为我地长期居住人员。 年 月 日 安置地医疗保险经办机构审核意见 医院等级 社保 经办 机构 受理 意见 受理人： 年 月 日 以上所选择的医疗机构为我地所辖定点医疗机构 年 月 日 已完成相关业务审核确认，并已录入信息系统。 签名： 年 月 日 1、 凡长期定居在外地的离退休人员、单位长期派驻外工作、学习地 人员均应填报本表。未按规定事先填报本表或在特约医疗机构之外就医的医疗费不予报销。 2、特约医疗机构应根据就近和方便就医的原则，选择13家，离休人员可选择15家。特约医疗机构必须经当地医疗保险经办机构审核盖章确认。 3、本表一式两份。本人或单位一份，医保经办机构一份。
