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1、心理咨询服务协议书心理咨询室 心理咨询服务协议书 来访者姓名： 性别： 年龄： 住址： 为了更好地进行心理咨询工作，建立良好的咨访关系，心理咨询师向来访者告知在咨询过程中的注意事项，自愿达成以下协议。 心理咨询注意事项： 1、心理咨询师按中华人民共和国心理咨询师职业标准以及服务行业的通用法规为来访者提供心理咨询服务。 2、心理咨询通常每周一次或二次，每次50分钟。 3、咨询服务开始后，来访者须遵守双方的约定。如来访者无故缺席或早退视为占用了咨询时间。 4、来访者需向咨询师如实提供个人相关资料，由于来访者故意隐瞒或者扭曲资料而造成的不良后果由来访者负责。 5、如来访者需要取消预约，应提前二十四小
2、时通知咨询师。 6、来访者有权在任何时间终止咨询，终止咨询需提前告知心理咨询师。 7、心理咨询师郑重承诺遵守保密原则，未经来访者同意不得将其个人资料泄露出去。但当来访者或他人的生命受到威胁等情况时可以保密例外。 8、有自杀倾向或自杀未遂的行为的来访者前来咨询时，咨询师会尽量为来访者提供帮助。如来访者最终选择自杀，责任及行为后果将由来访者本人全部承担。 9、咨询服务的时间、条件等由双方口头或书面约定。未尽事宜可在今后协商补充。 10、本协议由“潍坊市潍城区人民医院心理咨询室”提出，凡与本咨询室建立咨访关系的来访者，咨询师须向来访者主动提供并解释本协议，征得来访者同意后方可进行心理咨询服务。 咨询师陈述： 我已经向来访者主动提供并详细解释本协议。 咨询师签名 年 月 日 来访者意见： 咨询师已向我主动提供并解释本协议，我已理解并 进行心理咨询服务。 来访者签名 年 月 日
