《手术室常用单表.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《手术室常用单表.docx（7页珍藏版）》请在三一办公上搜索。
1、手术室常用单表麻醉前会诊记录单 体重： Kg 体温： 血压： mmHg 心率： 次/分 呼吸： 次/分 术前诊断： 拟施手术： 系统情况： 个人史：无 抽烟 饮酒 吸毒 麻醉史：无 有 药物过敏史：无 有 既往病史：无 高血压 冠心病 肺结核 慢性支气管炎 哮喘 精神性疾病 癫痫 风湿病 脑血管意外 脑外伤 肝炎 肾病 糖尿病 过敏性疾病 消化道溃疡病 甲亢 鼾症 出血性疾病 心力衰竭 肌无力 其他 治疗用药史：无 降压药 -阻滞剂 钙通道阻滞剂 皮质激素 洋地黄类 利尿药 抗癌药 降糖药 安眠药 单胺氧化酶抑制药 三环抗抑郁药 抗凝药 其他 对麻醉的顾虑：无 疼痛 危险 意外 花费 其他 女
2、性患者： 月经期：是 否 怀孕：是 否 精神行为：正常 异常 意识：清醒 嗜睡 模糊 昏睡 昏迷 一般状况：差 尚可 一般 好 体态：消瘦 瘦 中等 肥胖 气道异常情况：无 张口3m 喉结高 下颌短小 气管压迫 气管肿瘤 牙齿：正常 脱落 义齿 松动 畸形 颈部：正常 粗 短 头后仰受限 胸部：正常 桶状胸 漏斗胸 鸡胸 腹部：一般 膨隆 蛙状腹 心肺听诊：正常 杂音 呼吸音粗 啰音 痰鸣音 哮鸣音 其他 脊柱：正常 侧弯 强直 驼背 疼痛 其他 四肢：正常 畸形 水肿 功能障碍 穿刺部位皮肤：正常 感染 其他异常 心电图：正常 ST-T异常 心律失常 传导阻滞 预激综合症 其他 胸 片：正常
3、 异常 无 血常规：正常 异常 无 肝功能：正常 异常 无 电解质：正常 异常 无 肾功能：正常 异常 无 凝血功能：正常 异常 无 心脏彩超：正常 异常 无 肺功能：正常 异常 无 其他异常情况： 分级： 急 麻醉风险评估：1.一般风险 2.高度风险 3.极高度风险 麻醉计划：.拟在 麻醉下行手术治疗 2.监测项目：ECG、 NBP、 SpO、PETCO2、ABP、CVP、 T、R、血气分析、脑电监测 3.按照拟行麻醉方案准备麻醉药物和设备 麻醉 中可能出现的问题：1.低血压、高血压 2.心律失常 3.呼吸抑制 4.气道梗阻 5.返流误吸 6.过敏反应 7.电解质紊乱、酸碱平衡失调 8.其它
4、： 处理措施：1.查明并去除原因，必要时应用血管活性药物； 2.严密监测心电图，影响循环稳定时进行抗心律失常治疗； 3.保持呼吸道通畅，吸氧，辅助或控制通气； 4.面罩加压给氧，去除梗阻因素，应用解痉药物，必要时气管插管； 5、留置胃管，应用抑酸药、激素，必要时行肺灌洗； 6.停用可疑药物，应用抗过敏药物； 7.监测血气分析，及时纠正酸碱失衡、电解质紊乱； 8.其他： 会诊医师签字： 日期： 年 月 日 手术部位识别标示制度与工作流程 为了确保手术患者的医疗安全，防止手术过程中患者及手术部位出现识别差错。特制定本制度与流程。 一、 涉及有双侧、多重结构、多平面部位的手术时，对手术侧或部位应做标
5、记。 二、 临床医生在医疗活动中要严格执行术前讨论制度及手术过程管理规范。 三、 经治医生在术前要明确手术切口位臵、手术方式及手术目的。 四、 手术患者在离开病区到手术室前，经治医生必须在即将手术的患者身体切口位臵用黑色油彩笔对患者手术部位书写“+”图形体表标识、标示，并与患者或家属共同确认及核对。 五、 手术室工作人员到病区接患者时必须查看即将手术患者的身体切口位臵是否有黑色油彩笔“+”图形体表标示，若无标示，禁止将患者接到手术室。 六、 麻醉医生在为手术患者进行麻醉术前，严格遵守查对制度，同时必须查看即将手术的患者身体切口位臵是否有黑色油彩笔“+”图形体表标示，并查对术前切口标示是否和患者
6、即将的手术部位一致。若无标示或标示与手术部位不一致，麻醉医生拒绝为患者进行麻醉手术，直至经治医生标示清楚方可进行麻醉。 附：手术部位识别、标识工作流程图 术前视访单 日期 科室 姓名 性别 年龄 住院号 一、健康教育： 为了您更好地配合医务人员顺利完成手术，请您仔细阅读视访单，如有不明之处或有什么要求，请告诉您的探视护士，在要求合理及条件允许的情况下，我们将全力满足您的要求。 手术过程中的注意事项： n 1 术前一日注意保暖，不要着凉。如果您发烧或来月经，请告诉探视护士。 n 2 禁饮食：术前8小时禁水，8-12小时禁食固体物质。 n 3 取下所有贵重物品、各种活动性人工弥补物，如假牙、义肢、
7、义眼、发卡、假发、手表、首饰等。如果您装有心脏 或带有金属假牙，请告诉探视护士，因为术中使用电刀会影响您的安全。 n 4 禁止化妆，不涂唇膏、指甲油，以免病情变化，影响观察。 n 5 保持手术部位皮肤完整清洁。 n 6 手术日晨，更换清洁病号服，排净大小便，手术室护理员会在8:00左右到您的床前接您。 n 7 介绍手术室环境及麻醉体位的配合及重要性。 n 8 因手术床较窄，请您在床上不要随意翻身，以免坠床。 n 9 手术室护士为您实施的技术操作有：静脉输液、摆手术体位、放置电刀负极板等。 n 10 手术间内的各种手术仪器、监护器会发出声响，请不要紧张。 n 11 在麻醉过程中如出现头晕、心慌、
8、恶心、口周麻木，请及时告诉医生和护士。 二、术前评估： 意识：清醒 嗜睡 昏迷 活动：自主 自如 被动 心理：平静 紧张 恐惧 血管：充盈 较硬 摸不到 手术区皮肤情况 备注 患者签名 探视护士签名 麻醉知情同意书 医疗机构名称 姓名 性别 年龄 病区 床号 住院号 可选择麻醉方式：1.全身麻醉 2.椎管内麻醉 3.神经阻滞麻醉 4.基础麻醉 拟行麻醉方式： 麻醉与术后镇痛对患者的益处：术中消除疼痛、监测和调控生理功能，保障生命安全，为手术创造良好的条件。术后镇痛能有效减轻疼痛引起的心血管意外；改善呼吸、减少肺部并发症；促进胃肠功能恢复；利于早期活动和功能锻炼，减少下肢血栓形成；改善睡眠，促进
9、病情康复，节约住院费用。 临床麻醉是一项高风险工作，在麻醉状态下，患者的诸多生理反射受到抑制，麻醉药物本身的特性以及患者个体差异对麻醉药物反应的差别会很大，加之麻醉的许多操作属于盲探性操作，患者个体的解剖差异会使操作变得困难，故麻醉中的不可预知性导致麻醉风险显著增高。虽然麻醉医师会尽力采取各种积极防范措施，仍有可能发生以下意外或并发症： 因患者个体差异，对药物异常反应可能导致呼吸、循环功能严重抑制及恶性高热等，严重者可危 及生命； 麻醉手术期间因各种不良反射诱发心脑血管意外或心跳呼吸骤停，导致死亡； 输血、输液反应； 有创检测时，可能发生血气胸、肺功能危象、各种栓塞、脉管炎甚至肢体坏死； 困难
10、气管插管操作可引起声嘶、声带麻痹、喉头水肿、气道痉挛、胃返流物误吸及插管造成牙齿脱落和关节脱位等，甚至插管失败； 椎管内麻醉属盲探操作，可出现硬膜外腔出血、硬膜穿破后头痛、神经根或脊髓损伤所致肢体麻木甚至截瘫、全脊麻所致呼吸心跳骤停、导管拔出困难或折断体内、椎管内麻醉后头痛、腰疼等； 局部麻醉药有可能引起神经毒性反应，导致神经功能障碍； 神经阻滞可引起神经、血管或组织损伤，致神经支配区域麻木、疼痛或活动受限、偶可发生气胸； 术后转运患者过程中，因搬动和体位骤变引起呼吸和循环抑制，严重者可危及生命； 术后认知功能障碍； 术后镇痛可能引起恶心呕吐、嗜睡、呼吸抑制、尿潴留、皮肤瘙痒、镇痛不全； 由于病情变化可能需要随时调整麻醉方式； 急危重症等特殊病情无论实行何种麻醉，其风险显著增高。 上述意外或并发症虽发生率很低，但不能完全避免，请患者或被委托人慎重考虑是否接受麻醉。如果同意麻醉，请予以签字。 麻醉医师： 年 月 日 我已阅读以上条款，同意实施麻醉，若发生以上情况表示理解。 患者或被委托人： 年 月 日 1.同意使用： 术后镇痛泵 喉罩 2.特殊情况下同意使用自费药品。 患者或被委托人签字： 年 月 日 附：危急值报告制度及流程图 手术护理记录单 住院号
