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1、抗菌药物临床应用指导原则2015word国卫办医发201543 号附件 抗菌药物临床应用指导原则 抗菌药物临床应用指导原则修订工作组 组长： 钟南山 撰稿人员： 万希润 王选锭 李光辉 邱海波 陈佰义 倪语星 参加人员： 王水云 刘 钢 张 伟 钱菊英 马小军 王 辰卢晓阳 申昆玲李燕明 杨 帆何礼贤 汪 复卓 超 周 新徐英春 黄文祥 王金环 支修益刘志敏 孙旭光张明刚 赵继宗董 军 廖秦平王 睿吕晓菊肖永红张扣兴郑 波梅 丹牛晓辉李志远钟明康戴梦华王大猷刘又宁吴永佩张婴元郎义青曹 彬邢念增李笑天姜 玲王明贵 刘正印 吴安华 陈 晖 胡必杰 颜 青 朱康顺 李筱荣 夏培元 目 录 第一部分
2、抗菌药物临床应用的基本原则 抗菌药物治疗性应用的基本原则 . 1 抗菌药物预防性应用的基本原则 . 3 抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则 . 5 附录1 抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中的应用 . 11 附录2 抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择 . 13 附录3 特殊诊疗操作抗菌药物预防应用的建议 . 15 第二部分 抗菌药物临床应用管理 . 一、医疗机构建立抗菌药物临床应用管理体系 . 17 二、抗菌药物临床应用实行分级管理 . 18 三、病原微生物检测 . 19 四、注重综合措施 预防医院感染 . 20 五、培训、评估和督查 . 20 第三部分 各类抗菌药物的适应
3、证和注意事项 青霉素类. 21 头孢菌素类. 22 头霉素类. 23 -内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂 . 24 碳青霉烯类. 25 青霉烯类. 26 单环-内酰胺类 . 26 氧头孢烯类. 26 氨基糖苷类. 27 四环素类. 28 甘氨酰环素类 . 29 氯霉素 . 29 大环内酯类. 30 林可酰胺类. 31 利福霉素类. 31 糖肽类 . 32 多黏菌素类. 33 环脂肽类. 34 噁唑烷酮类. 35 磷霉素 . 36 喹诺酮类. 36 磺胺类 . 37 呋喃类 . 38 硝基咪唑类. 39 抗分枝杆菌药 . 39 抗真菌药. 42 第四部分 各类细菌性感染的经验性抗菌治疗原则 急性细菌性
4、上呼吸道感染 .47 急性细菌性下呼吸道感染 .48 尿路感染 .55 细菌性前列腺炎 .57 急性感染性腹泻 .59 细菌性脑膜炎及脑脓肿 .60 血流感染及感染性心内膜炎.62 腹腔感染 .66 骨、关节感染 .68 皮肤及软组织感染 .69 口腔、颌面部感染 .72 眼部感染 .73 阴道感染 .75 宫颈炎 .76 盆腔炎 .76 性传播疾病 .77 侵袭性真菌病 .77 分枝杆菌感染 .80 白喉 .81 百日咳 .82 猩红热 .82 鼠疫 .82 炭疽 .83 破伤风 .83 气性坏疽 .84 伤寒和副伤寒等沙门菌感染.84 布鲁菌病 .84 钩端螺旋体病 .85 回归热 .85
5、 莱姆病 .85 立克次体病 .86 中性粒细胞缺乏伴发热 .87 第一部分 抗菌药物临床应用的基本原则 抗菌药物的应用涉及临床各科，合理应用抗菌药物是提高疗效、降低不良反应发生率以及减少 或延缓细菌耐药发生的关键。抗菌药物临床应用是否合理，基于以下两方面：有无抗菌药物应用指 征；选用的品种及给药方案是否适宜。 抗菌药物治疗性应用的基本原则 一、诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物 根据患者的症状、体征、实验室检查或放射、超声等影像学结果，诊断为细菌、真菌感染者方有指征应用抗菌药物；由结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及 部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用
6、抗菌药物。缺乏细菌及上述病原微生物感染的临床 或实验室证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无应用抗菌药物指征。 二、尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物 抗菌药物品种的选用，原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感性，即细菌药物敏感试验的结果而定。因此有条件的医疗机构，对临床诊断为细菌性感染的患者应在开始抗菌治疗前，及时留取相应合格标本送病原学检测，以尽早明确病原菌和药敏结果，并据此调整抗菌药物治疗方案。 三、抗菌药物的经验治疗 对于临床诊断为细菌性感染的患者，在未获知细菌培养及药敏结果前，或无法获取培养标本时，可根据患者的感染部位、基础疾病、发病情况、发病场
7、所、既往抗菌药物用药史及其治疗反应等推 测可能的病原体，并结合当地细菌耐药性监测数据，先给予抗菌药物经验治疗。待获知病原学检测 及药敏结果后，结合先前的治疗反应调整用药方案；对培养结果阴性的患者，应根据经验治疗的效果和患者情况采取进一步诊疗措施。 四、按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药 各种抗菌药物的药效学和人体药动学特点不同，因此各有不同的临床适应证。临床医师应根据各种抗菌药物的药学特点，按临床适应证正确选用抗菌 药物。 五、综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案 根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况及抗菌药物药效学和药动学证据制订抗菌治疗方案，包
8、括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。 在制订治疗方案时应遵循下列原则。 品种选择 根据病原菌种类及药敏试验结果尽可能选择针对性强、窄谱、安全、价格适当的抗菌药物。进行经验治疗者可根据可能的病原菌及当地耐药状况选用抗菌药物。 给药剂量 一般按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。治疗重症感染和抗菌药物不易达到的部位的感染，抗菌药物剂量宜较大；而治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量。 给药途径对于轻、中度感染的大多数患者，应予口服治疗，选取口服吸收良好的抗菌药物品种，不必采用静脉或肌内注射给药。仅在下列情况下可先予以注射给药：不能口服
9、或不能耐受口服给药的患者；患者存在明显可能影响口服药物吸收的情况；所选药物有合适抗菌谱，但无口服剂型；需在感染组织或体液中迅 速达到高药物浓度以达杀菌作用者；感染严重、病情进展 迅速，需给予紧急治疗的情况；患者对口服治疗的依从性差。肌 内注射给药时难以使用较大剂量，其吸收也受药动学等众多因素影响，因此只适用于不能口服给药 的轻、中度感染者，不宜用于重症感染者。 1 接受注射用药的感染患者经初始注射治疗病情好转并能口服时，应及早转为口服给药。 抗菌药物的局部应用宜尽量避免：皮肤黏膜局部应用抗菌药物后，很少被吸收，在感染部位不能达到有效浓度，反而易导致耐药菌产生，因此治疗全身性感染或脏器感染时应避
10、免局部应用抗菌药物。抗菌药物的局部应用只限于少数情况：全身给药后在感染部位难以达到有效治疗浓度时加用局部给药作为辅助治疗；眼部及耳部感染的局部用药等；某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用，但应避免将主要供全身应用的品种作局部用药。局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和过敏反应的抗菌药物。青霉素类、头孢菌素类等较易产生过敏反应的药物不可局部应用。氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳。 给药次数 为保证药物在体内能发挥最大药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药动学和药效学相结合的原则给药。青霉素类、头孢菌素类和其他-内酰胺类、红霉素、克林霉素等时间依赖性抗菌药，应
11、一日多次给药。氟喹诺酮类和氨基糖苷类等浓度依赖性抗菌药可一日给药一次。 疗程 抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后 7296 小时，有局部病灶者需用药至感染灶控制或完全消散。但血流感染、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、B 组链球菌咽炎和扁桃体炎、侵袭性真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并减 少或防止复发。 抗菌药物的联合应用 单一药物可有效治疗的感染不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药。 1.病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。 2.单一抗菌药物不能控制的严重感染，需氧菌及厌氧菌混合感染，2 种及2 种以上复数菌感染，以
12、及多重耐药菌或泛耐药菌感染。 3.需长疗程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如某些侵袭性真菌病；或病原菌含有不同生长特点的菌群，需要应用不同抗菌机制的药物联合使用，如结核和非结核分枝杆菌。 4.毒性较大的抗菌药物，联合用药时剂量可适当减少，但需有临床资料证明其同样有效。如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，以减少其毒性反应。 联合用药时宜选用具有协同或相加作用的药物联合，如青霉素类、头孢菌素类或其他-内酰胺类与氨基糖苷类联合。联合用药通常采用 2 种药物联合，3 种及 3 种以上药物联合仅适用于个别情 况，如结核病的治疗。此外必须注意联合用药后药物不
13、良反应亦可能增多。 抗菌药物预防性应用的基本原则 一、非手术患者抗菌药物的预防性应用 预防用药目的 预防特定病原菌所致的或特定人群可能发生的感染。 预防用药基本原则 1.用于尚无细菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群。 2.预防用药适应证和抗菌药物选择应基于循证医学证据。 3.应针对一种或二种最可能细菌的感染进行预防用药，不宜盲目地选用广谱抗菌药或多药联合 预防多种细菌多部位感染。 4.应限于针对某一段特定时间内可能发生的感染，而非任何时间可能发生的感染。 5.应积极纠正导致感染风险增加的原发疾病或基础状况。可以治愈或纠正者，预防用药价值较 大；原发疾病不能治愈或纠正者，药物预防效果有限，应
14、权衡利弊决定是否预防用药。 6.以下情况原则上不应预防使用抗菌药物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病；昏迷、休克、 中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者；留置导尿管、留置深静脉导管以及建立2 人工气道患者。 对某些细菌性感染的预防用药指征与方案 在某些细菌性感染的高危人群中，有指征的预防性使用抗菌药物，预防对象和推荐预防方案，见附录 1：抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中的应用。此外，严重中性粒细胞缺乏持续时间超过 7 天的高危患者和实体器官移植及造血干细胞移植的患者，在某些情况 下也有预防用抗菌药物的指征，但由于涉及患者基础疾病、免疫功能状态、免疫抑制剂等药物治疗史等诸多复杂因
15、素，其预防用药指征及方案需参阅相关专题文献。 二、围手术期抗菌药物的预防性应用 预防用药目的 主要是预防手术部位感染，包括浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官/腔隙感染，但不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染。 预防用药原则 围手术期抗菌药物预防用药，应根据手术切口类别、手术创伤程度、可能的污染细菌种类、手术持续时间、感染发生机会和后果严重程度、抗菌药物预防效果的循证医学证据、对细菌耐药性的影响和经济学评估等因素，综合考虑决定是否预防用抗菌药物。但抗菌药物的预防性应用并不能代替严格的消毒、灭菌技术和精细的无菌操作，也不能代替术中保温和血糖控制等其他预防措施。 1.清洁手
16、术：手术脏器为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、 消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术部位无污染，通常不需预防用抗菌药物。但在下列情况时可考虑预防用药：手术范围大、手术时间长、污染机会增加；手术涉及重要脏器， 一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术等；异物植入手术，如人工心瓣膜植入、 永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等；有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下、营养不良等患者。 2.清洁-污染手术：手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术部位引 致感染，故此类手术通常需预防用抗菌药物。 3.污染手术：已造成手术部位严重污染的手术。此类手术需预防
17、用抗菌药物。 4.污秽-感染手术：在手术前即已开始治疗性应用抗菌药物，术中、术后继续，此 不属预防应用范畴。 表 1-1 手术切口类别 切口类别 定义 类切口 手术不涉及炎症区，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官 类切口 上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽 部手术、胆道手术、子宫全切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手 术等 类切口 造成手术部位严重污染的手术，包括：手术涉及急性炎症但未化脓区域；胃肠道内 容物有明显溢出污染；新鲜开放性创伤但未经及时扩创；无菌技术有明显缺陷如开 胸、心脏按压者 类切口 有失活组织的陈旧创伤手术
18、；已有临床感染或脏器穿孔的手术 注：1.本指导原则均采用以上分类。而目前我国在病案首页中将手术切口分为、类，其类与本指导原则中类同，类相当于本指导原则中、类，类相当于本指导原则中类。参考本指导原则时应注意两种分类的区别。 2.病案首页 0 类系指体表无切口或经人体自然腔道进行的操作以及经皮腔镜操作，其预防用药参考附录 3。 抗菌药物品种选择 1.根据手术切口类别、可能的污染菌种类及其对抗菌药物敏感性、药物能否在手术部位达到有3 效浓度等综合考虑。 2.选用对可能的污染菌针对性强、有充分的预防有效的循证医学证据、安全、使用方便及价格适当的品种。 3.应尽量选择单一抗菌药物预防用药，避免不必要的联
19、合使用。预防用药应针对手术路径中可能存在的污染菌。如心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术等经皮肤的手术，通常选 择针对金黄色葡萄球菌的抗菌药物。结肠、直肠和盆腔手术，应选用针对肠道革兰阴性菌和脆弱拟 杆菌等厌氧菌的抗菌药物。 4.头孢菌素过敏者，针对革兰阳性菌可用万古霉素、去甲万古霉素、克林霉素；针对革兰阴性杆菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷类。 5.对某些手术部位感染会引起严重后果者，如心脏人工瓣膜置换术、人工关节置换术等，若术 前发现有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌定植的可能或者该机构 MRSA 发生率高，可选用万古霉 素、去甲万古霉素预防感染，但应严格控制用药持续时间。 6.不应随意选
20、用广谱抗菌药物作为围手术期预防用药。鉴于国内大肠埃希菌对氟喹诺酮类药物 耐药率高，应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。 7.常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择，见附录 2：抗菌药物在围手术期预防应用的品种 选择。 给药方案 1.给药方法：给药途径大部分为静脉输注，仅有少数为口服给药。 静脉输注应在皮肤、黏膜切开前 0.51 小时内或麻醉开始时给药，在输注完毕后开始手术，保证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度。万古霉素 或氟喹诺酮类等由于需输注较长时间，应在手术前 12 小时开始给药。 2.预防用药维持时间：抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程。手术时间较短的清洁手术术前给药一次即可。如手术时间超过 3 小时或超过所用药物半衰期的 2 倍以上，或成人出血量超过 1500ml，术中应追加一次。清洁手术的预防用药时间不超过 24 小时，心脏手术可 视情况延长至 48 小时。清洁-污染手术和污染手术的预防用药时间亦为 24 小时，污染手术必要时延 长至 48 小时。过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过 48 小时，耐药菌感染机会增加。 三、侵入性诊疗操作患者的抗菌药物的预防应用 随着放射介入和内镜诊疗等微创技术的快速
