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1、护理理论关于护理质量、院感管理督查 整改复查情况的汇报 为进一步落实各项护理规章制度，加强护理质量管理，我部于x月x日、16日先后对仁泽、澍康、仁辉三所医院的督查整改情况进行复查，对全院各护理单元的病区管理、基础护理、特一级护理、消毒隔离、急救药物管理、护理人员岗位职责执行情况及护理人员仪表仪容等，进行了全面检查，现将检查中存在的问题汇报如下： 一、 复查存在的问题 任泽医院 1、安全制度落实方面，部分患者未戴腕带，未正确及时核对医嘱，外出患者无严格交接班，无患者出入病区登记记录本。护理人员排班不合理，晚班1名护士负责2层病房，容易脱岗。 2、病区床单位欠整洁，自带物品过多，走廊地面有水渍，墙
2、面漏水，异味重，卫生间防滑垫破损较多，拖把、抹布无标识。 3、护理核心制度不完全了解，抢救室墙面无抢救流程图，抢救车缺简易呼吸器、电插线板、治疗盘、弯盘，氧气湿化瓶无有效日期。 4、护理文书三测单书写涂改较多、记录不及时，有漏项如大小便、血压等。护理记录单记录不及时、签字潦草、眉栏项目填写不全。医嘱单核对签名不及时，交班报告有涂改、字迹潦草、有漏项。 5、护士长工作质量检查不严，例如对规范教学管理计划、检查计划，应急预案培训落实情况，医嘱查对制度落实情况，患者每日体温监测情况，护士对病人“十知道”指“姓名、性别年龄、主要诊断、病情、饮食、心理情况、特殊检查阳性结果、治疗情况、主要护理问题、护理
3、措施”不了解，未做到对患者观察的“五勤”指“勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录”，治疗室的抽屉内剧毒药品与普通药品混放，口服药物无外包装盒。 6、护理人员、护工工作服较脏，只有1套，不能及时更换；个别人员未佩戴胸牌，头发散乱、过肩，佩戴首饰，精神面貌较差，微笑较少；护士、护工巡视病房不够仔细，对病人生活护理关心欠佳，病房洗浴间无保暖措施，冬天病人洗浴容易受凉。 7、二级护理质量欠佳，病人总数多，白天男女病人分楼层集中管理，护士人手少，专科护理质量执行不到位，各种有关患者的疾病，促进健康的专科训练不健全。 8、药房内药品保管不规范，摆放欠整齐，无区域划分，注射用针剂裸放，医疗器械和药品混放；
4、精神类药品上锁带插钥匙；处方有涂改、无上级医师审核签名，有铅笔备注，字迹潦草，上月封存的处方中有未处理事项；冰箱上放置私人用品。 9、控制院内感染方面：医疗垃圾分类不清，如注射器针头丢在输液器里面。消毒隔离观念不强，砂轮、剪刀、持物钳等金属物品不符合消毒要求，病人的服药水杯，用后未及时消毒；无菌物品裸放，络合碘敞开无密封盖、无开启日期；医疗废物用的剪刀与生活用的剪刀未区分；抢救盒内未放置合适规格的注射器；未做到对每位患者操作前、后洗手或进行手的消毒；药房人员摆口服药未带口罩；护士口罩已被汗水浸透，未及时更换。 13、2楼配药室门口的电线乱接电插座，病房楼梯间无照明灯，男病区护士值班室的门不牢靠
5、，走廊外铁门有窟窿；药房工作人员摆口服药、对病人的病情不熟悉，能检查出医嘱是否正确，存在安全隐患。 (二)澍康医院 1、安全制度落实方面，未及时核对医嘱，病房卫生间地面较滑，异味重，床单位多种颜色显凌乱，走廊晾衣服很不整齐。 2、对相关紧急预案制度不完全了解，抢救室墙面无抢救流程图，抢救车缺急救呼吸器、电插线板。护理文书书写三测单涂改较多、记录不及时，有漏项如大小便、血压等。医嘱单签名潦草。医嘱核对签名不及时，交班报告有涂改、字迹潦草、个别有漏项。 3、护士长工作质量检查不严，对规范教学管理计划、督查计划、消毒隔离具体措施、应急预案培训落实情况、每日医嘱核对情况、每日体温监测；护士对病人“十知
6、道”不了解、配药室的抽屉内普通药品、中草药与剧毒药品混放，部分药品无外包装盒。 4、专科护理质量，个别患者的心理指导要加强； 5、药房工作人员摆口服药、对病人的病情不熟悉，能检查出医嘱是否正确，存在安全隐患。 6、控制院内感染方面：医疗垃圾分类不清，例如门诊大厅生活垃圾桶用医疗废物垃圾袋，检验科手套丢生活垃圾桶，注射器针头丢在输液器里面，医疗废物垃圾桶用垃圾袋等。消毒隔离观念不强，无菌物品裸放、络合碘敞开无密封盖，无开启日期；剪刀、持物钳等金属物品不符合消毒要求；未做到对每位患者操作前、后的洗手或进行手的消毒，药房人员兼任病房摆口服药，未带口罩；剪污染物的剪刀与生活用物剪刀未分开使用；医疗垃圾
7、自己焚烧处理，不符合医疗垃圾处理要求。 仁辉医院 1、护理安全、核心制度掌握不够熟练，护士长工作质量检查不严，规范教学管理计划、检查计划、消毒隔离具体措施、应急预案培训落实情况、每日体温监测情况、护士对病人“十知道”不了解、每日医嘱核对情况等。 2、抢救车内缺少板手、夹板、电插线板等物品，简易呼吸器已损坏。 3、护理文书书写，护理记录单记录不及时，医嘱单签字潦草。护理核对签名不及时，交班报告有涂改、个别有漏项。 4、服务意识不强，胸牌佩戴不统一，精神面貌一般，缺少微笑。 5、专科护理质量欠佳，个别患者的心理指导、大小便训练有待加强。病房卫生间地面防滑垫有损坏。 6、控制院内感染方面：医疗垃圾混
8、丢，注射器针头丢在输液器里面，医疗废物登记本、空气消毒登记本有漏填现象。 二、主要原因分析 1、各医院均存在人员配置不足，排班不合理的情况，医疗质量难以保证，且存在一定安全隐患。医院场地规模太小，病员过于集中，病人、病区卫生管理难度较大。 2、对核心制度执行不到位，如交接班制度、安全管理制度、消毒隔离制度、危重病人抢救制度、药品保管制度等存在的安全隐患比较大。 3、护理质量意识不强，对病历书写的规范重要性认识不足，涂改较多。医院的质量管部门没有对医院护理质量、服务流程等方面形成有效监管，督促持续改进。 4、护理人员的学历、护工的文化水平普遍较低，工作年限比较短，需较长时间接受新的理论知识和优质
9、的护理服务理念。 三、整改措施 1、实行弹性排班，一强一弱，取其长处，一切以病人为中心，强化基础护理，提升优质护理服务内涵，全面落实责任制护理、责任到人；上班期间严格遵守“十不交接”、“十不准”、掌握病人的“十知道”、观察患者做到“五勤”。 2、充分调动比较清醒的患者和护工配合医务人员的日常工作，协助照顾其他患者的饮食起居。培养“医院是我家，爱护医院靠大家”的观点，发挥主人翁的精神，发现任何安全隐患及时通知相关人员，杜绝隐瞒和漏报。 3、加强各种知识培训与考核的演练。抢救药品管理，消毒隔离、交接班等制度的培训每季度组织全院职工参加医院感染预防措施和医疗垃圾的分类学习培训每月对归档病历的质量检查
10、每月组织抢救预案模拟比赛护理质量安全分析辨论赛患者安全目标管理护理技能比赛等，做到有课件、签到表、内容、考核、效果评价分析。考核结果纳入职务晋升管理，以便于提高护士的知识面、分析问题和解决问题的能力，调动护士的学习兴趣，且将制定的理论内容落实到实处，提高技术水平。 4、有下列情况应戴口罩：执行无菌操作、执行各种治疗和护理，接触保护性隔离患者时、普通病房、门诊急诊工作可佩带外科医用口罩或12层脱脂棉纱口罩 ；进入传染性非典型肺炎患者隔离病房，建议内层佩带N95口罩，外层佩带外科医用口罩，传染性非典型肺炎、爆发型流感等呼吸道传染病流行期间的门诊医务人员建议佩带2层外科医用口罩 。 5、戴口罩的要求
11、：使口罩能真正紧贴脸部，同时包住下巴，确保呼出的气体不从口罩的四周逸出 ；不要单手压紧鼻片，防止口罩鼻夹处形成死角漏气，降低防护效果；发现呼气时空气由鼻翼逸出，需按压金属帖，如空气由口罩四周逸出，需调整固定带位置。 6、必须更换口罩的情况：外科手术后，口罩有破损或毁坏时，呼吸阻抗力明显增加、出现呼吸困难时，口罩与脸部无法密合时，被血液或液体喷溅后，进入隔离病房接触患者后，口罩潮湿有异味、N95口罩可持续使用68小时 ，任何环境下口罩的使用不能大于24小时。 7、建立，健康教育计划表，患者入院护理评估单、添加药物和食物过敏史项目，进一步落实入院宣教工作。护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确，如果书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 8、鼓励护士考取本科文凭、专科护士证、护师、主管护师等职称。让每一位工作人员敢于说出心声，提出对护理安全质量的管理和医院的经营模式等方面提出意见，如有带建设性的意见被采纳，给予相应的激励措施。 9、强化监督管理，职能部门加强日常护理工作的检查、定期分析总结，持续改进护理质量和技术水平，对发现的问题一定要跟踪整改到位。
