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杭州市基本医疗保险长住外地人员登杭州市基本医疗保险长住外地人员登记表 申请单位： 单位编号： 单位电话 : 年 月 日 姓名 身份证号 住撤起始 外 销 时间 联系电话 居住地址 邮编 本人 签字填表须知： 经办人： 1、本表适用于长住外地3个月以上的参保人员。委托他人代办的应同时提供代理人的社会保障卡或身份证。 2、单位在职人员长住外地登记时，此表应加盖单位公章。同时办理5人以上登记手续时，可选择通过电脑导盘，格式由市医保局提供。 3、其他人员办理长住外地登记时，此表应加盖居住地社区章，也可先行申请办理长住外地登记手续，在回杭办理相关医疗费报销事宜时提供市外长住地社区的居住证明。 4、申请门急诊医疗费报销时，携带医疗费原始发票、本人银行卡及身份证或社会保障卡、相关的病史资料。 5、申请住院报销时，携带医疗费原始发票、费用汇总清单、出院小结、本人银行卡及社会保障卡或身份证、相关病史资料。其中大学生、在职、机关事业单位人员的申报单上需加盖单位公章。 6、申请外伤费用报销时，需提供相关部门确认的外伤证明，并提供首诊病历。 本人已知晓上述条款内容。 申请人： 杭州市医疗保险管理服务局制
