河北省工程质量监督用表格.docx

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1、河北省工程质量监督用表格附件2 河北省房屋建筑和市政基础设施质量监督管理实施办法附件 1、工程质量监督手续申报表 2、工程质量监督手续审查表 3、工程质量监督手续受理单 4、工程质量监督手续不予受理单 5、工程质量监督书 6、工程质量监督工作计划 7、工程质量监督交底记录 8、工程质量监督记录 9、原材料监督抽测记录表 10、工程实体监督抽测记录表 11、工程质量整改通知书 12、工程暂停施工通知书 13、工程质量问题整改报告 14、工程质量问题整改情况核查确认单 15、工程复工通知书 16、工程竣工验收监督通知书 17、工程竣工验收监督条件核查记录 18、工程竣工验收监督记录 19、工程质量

2、监督报告 20、不同类型工程描述内容 (注: 住宅工程分户验收、施工现场量化考核、专家评价验收、质量终身责任承诺书、法定代表人授权书、质量终身责任信息档案制度分别按照相应文件中规定的表单样式执行) -1- 附件1 工程质量监督手续申报表 工程项目基本情况表 项目编号 结构类型 砖混 框架 剪力墙 框剪 钢结构 木结构 索膜结构 筒体结构 其他 建设单位： 项目名称 单位工程名称 建设地点 市 县 路 房屋建筑工程 一般公共建筑 住宅工程 高耸构筑工程 市政基础设施工程 城市道路工程 建设性质 给水排水工程 垃圾处理工程 地铁轻轨工程 风景园林工程 其他 工程类别 新建 扩建 改建 恢复 迁建

3、工程性质 *重点工程 校安工程 大型公共建筑工程 保障性住房工程 一般工程 施工单位 承包性质 总承包 专业承包 承包内容 地基处理 桩基础 安装工程 建筑幕墙 装饰装修 其他 合同价款 计划开工时间 施工合同备案 登记编号 工程描述 见附件20 计划竣工时 间 地质勘察 报告编号 监理合同备案登记编号 施工图审查合格书编号 工程等级 一级 二级 三级 工程质量责任主体及相关单位名称 建设单位 施工单位 监理单位 勘察单位 设计单位 检测单位 施工图审查 单位 预拌混凝土 单位 备注 法定代表人 组织机构代码证号 资质等级 填表人： 联系人： 联系方式： 填表日期： -2- 工程质量管理关键岗

4、位人员资格审查表一 建设单位： 单位 类型 职 务 姓名 身份证号 手机号码 项目负责人 建设 单位 项目技术负责人 资格证书 名称及等级 资格证书编号 项目经理 施工 单位 项目技术负责人 一级建造师 二级建造师 国家 省级 房屋建筑工程 市政基础设施工程 房屋建筑工程 市政基础设施工程 总监理工程师 监理 单位 总监理工程师 代 表 勘察 单位 设计 单位 检测 单位 施工图审查单 预拌混凝土单位 项目负责人 项目负责人 项目负责人 项目负责人 项目负责人 填表人： 联系人： 联系方式： 填表日期： -3- 工程质量管理关键岗位人员资格审查表二 建设单位： 单位 类型 建设单位 职 务 姓

5、名 身份证号 手机号码 资格证书 名称及等级 资格证书 编号 施工 单位 监理 单位 填表人： 联系人： 联系方式： 填表日期： -4- 附件2 工程质量监督手续审查表 项目名称 单位工程 名 称 审查内容 1、施工图设计文件审查报告及合格书 2、备案的施工合同 3、备案的监理合同 4、工程质量监督手续申报表、工程质量责任主体资质证书及相关人员资格证书 5、建设单位组织机构代码证 6、见证取样送检见证人授权书 7、质量终身责任承诺书 8、法定代表人授权书 9、 审 查 结 论 审查结果 符合要求 不符合要求 符合要求 不符合要求 符合要求 不符合要求 符合要求 不符合要求 符合要求 不符合要求

6、 符合要求 不符合要求 符合要求 不符合要求 符合要求 不符合要求 符合要求 不符合要求 符合要求 不符合要求 符合要求 不符合要求 审批 日期 审查人 审批人 年 月 日 -5- 附件3 工程质量监督手续受理单 注册编号： ： 你单位提供的 项目/工程的质量监督手续资料已经我站查验受理，请凭此单办理施工许可手续。 请你单位在取得施工许可后 个工作日以内，将施工许可证复印件提交我站，接受我站对该工程的监督检查。 年 月 日 -6- 附件4 工程质量监督手续不予受理单 编号： ： 你单位提供的 项目/工程的质量监督手续资料经我站查验，不予受理，原因如下: 年 月 日 -7- 附件5 工程质量监督

7、书 ： 我站自即日起委派 等 名监督员组成监督组，对你单位的 项目/工程实施质量监督。该项目/工程监督编号为 。 工作联系电话： 效能监督电话： 年 月 日 签收人： 签收日期： 年 月 日 注：该件一式2份，建设单位和监督机构各1份 -8- 附件6 工程质量监督工作计划 项目名称 单位工程名称 建设地点 工程类别 工程性质 建设性质 结构类型 工程描述 1、房屋建筑和市政基础设施工程质量监督管理规定和河北省房屋建筑和市政基础设施工程质量监督实施办法； 计划编制 2、经审查合格的施工图设计文件及相关资料； 依据 3、本地区的工程质量状况和本工程特点； 4、参建单位的工程质量保证能力。 监督交底

8、 事项 计 划 内 容 质量行为监 督的主要内 容 -9- 工程质量监督工作计划 实体质量监督的主要内容 计 划 内 容 主要建筑材料 和构配件监督 的内容 工程竣对工程竣工验收的组织形式、验收程序、执行验收标工验收 准等情况进行现场监督。 监督的主要 内容 监督人员： 审核人： 审批人： 批准日期： -10- 附件7 工程质量监督交底记录 项目名称 单位工程名称 交底时间 年 月 日 项目编号 形象进度 交底地点 监 督 交 底 事 项 计划交底 事项 增加交底 事项 建设单位 人员 监理单位 人员 监督人员 施工单位 人员 其他人员 附件8 工程质量监督记录 项目名称 单位工程名称 抽查日

9、期 形象进度 年 月 日 抽查内容： 行为： 实体： 材料： 违反法律法规、强制性标准条文号 规范性文件文号 序号 问题类别 行为 原材料 实体 行为 原材料 实体 问题描述 行为 原材料 实体 行为 原材料 实体 未见异常。 监督 责令整改，由建设或监理单位复查并书面回复。 处理 责令整改，由监督机构现场核查。 意见 责令暂停施工整改。 对 建议处罚。 责任建设单位 施工单位 监理单位 主体 设计单位 其他单位 人员 勘察单位 监督人员： 附件9 原材料监督抽测记录表 项目名称： 序号 抽测日期 监督 人员 抽测 材料 名称 生产厂家 经销商 型号 委托检测规格 单位 检验结果 是否合格 是

10、 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 不合格指标 实测值 附件10 工程实体监督抽测记录表 项目名称： 序号 抽测单位 抽测日期 抽测人 单位工程名称 抽测 部位 检验项目 标准要求 实测值 检测结果 附件11 工程质量整改通知书 质监改字第 号 : 在 年 月 日监督执法检查中，发现你单位的 工程存在以下质量问题： 1、 2、 3、 4、 现责令立即改正/立即改正并委托检测，于 年 月 日前整改完毕，整改完毕后 问题由建设或监理单位复查并将整改及复查情况报我站； 问题书面回复整改情况后由监督机构现场核查。 监督人员： 年 月 日 接收人签字：

11、年 月 日 附件12 工程暂停施工通知书 质监( )停字第 号 : 在 年 月 日监督执法检查中，发现你单位的 工程存在以下质量问题： 现责令暂时停止施工，整改完毕后将整改结果报质监站核查，未经质监站核查同意，不得擅自复工。 监督人员： 签发单位： 年 月 日 接收人签字： 年 月 日 附件13 工程质量问题整改报告 质监站： 我单位已按工程质量整改/暂停施工通知书改/停字第 号）要求，完成了对 工程质量问题的整改，现将整改情况报告如下，请审查。 负责人员签字： 责任单位公章： 年 月 日 附件14 工程质量问题整改情况核查确认单 经核查， 工程质量整改通知书改字第 号）所列问题，已对现场/书

12、面核查完毕。 备注： 监督人员： 年 月 日 附件15 工程复工通知书 质监复字第 号 : 经核查，工程暂停施工通知书停字第 号）所列你单位 工程的质量问题： 已经确认整改完毕，同意恢复施工。 部分仍需继续整改，同意恢复施工。 监督人员： 签发单位： 年 月 日 接收人签字： 年 月 日 附件16 工程竣工验收监督通知书 质监站： 我单位的 工程已具备竣工验收条件，拟定于 年 月 日 时，在 组织竣工验收。请贵单位对竣工验收工作予以监督。 验收组人员名单如下： 联 系 人： 联系电话： 项目名称 单位工程名称 抽查资料编号 及名称 发 现 问 题 记 录 未见异常 核查处理意见 责令整改，并补

13、充完善资料 建议处罚 核查人员签字 核查日期 年 月 日 工程竣工验收监督条件核查记录 核查内容 1、建设工程施工许可证 2、施工单位的工程竣工报告 3、监理单位的工程质量评估报告 4、勘察、设计单位的质量检查报告 5、抽查监理单位的监理资料，未发现异常 6、抽查施工单位的技术档案和施工管理资料，未发现异常 7、抽查工程使用的主要建筑材料、建筑构配件和设备的进场试验报告，未发现异常 8、施工单位签署的工程质量保修书 9、建设单位按合同约定支付工程款证明 10、住宅工程分户验收合格，建设单位按户出具住宅工程质量分户验收表 11、主管部门责令整改问题全部整改完毕 核 查 结 论 核查人员签字 核查

14、 日期 核查结果 有 无 有 无 有 无 有 无 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 符合验收条件 不符合验收条件 年 月 日 附件18 工程竣工验收监督记录 项目名称 单位工程名称 验收内容 质量控制资料及结构安全和主要使用功能抽查 报告 观感质量验收 项目编号 监督时间 检查情况 责 任 主 体 验 收 意 见 综合验收结论 专家评价意见 留存资料 1、永久性质量责任标牌照片。2、专家评价意见表。 建设单位 责任人 签 字 施工单位 勘察单位 其他单位 监理单位 设计单位 工程竣工验收监督记录 监督内容 检查情况 验收的 程序 验收的组织形式 执行验收标准情况 监督处理

15、 意见 1、未见异常 2、责令建设单位组织相关单位处理发现问题并回复 3、责令立即整改，并重新组织竣工验收 4、建议处罚 监督人员 附件19 编号： 工程质量监督报告 单位工程名称： 监 督 编 号： 监 督 机 构： 报 告 日 期: 年 月 日 基 本 情 况 项目名称 建设地点 工程描述 工程施工许可证号 单位工程 名称 结构类型 工程性质 竣工验收 合格时间 年 月 日 工程质量责任主体及主要责任人 单位名称 建设 单位 施工 单位 监理 单位 勘察 单位 设计 单位 检测 单位 施工图审查 单位 预拌 混凝土 企业 资质 等级 法定 代表人 姓名 工程项目负责人 资格证书 资格证书

16、名称 编号 建设工程质量监督情况 报告项目 报告内容 工程监督已按监督工作计划实施监督，在监督抽查中发现的工程质量问题抽查情况 已经处理完毕。 工程竣工 经监督，由建设单位组织的工程竣工验收的组织形式、程序等符验收监督 合有关规定。 情况 工程情况 备注 工程质量监督人员 姓 名 监督工作 起止日期 岗位类别 监督员岗位监督员行政执证证件号码 法证证件号码 签 字 年 月 日至 年 月 日 年 月 日 同意上报备案机关备案。 年 月 日 监督机构 审核意见 监督机构 审批意见 附件20 不同类型工程描述内容 序号 1 房屋建筑工程 工程类型 一般公共建筑 工程描述 层数 层，层数(地下) 层 高度 m，建筑面积 。 层数 层，层数(地下) 层 建筑面积 。 高度_ m。 道路类型为 ，隧道工程长度 m 立交桥类型为 ，桥梁单孔跨径 m。 设计规模 万m3/d，设计直径 m。 垃圾焚烧及填埋规模 t/d。 设计规模 km。 总投资 万元。 总投资 万元。 总投资 万元。 2 3 4 5 6 7 8 9 10 住宅工程 高耸构筑工程 城市道路工程 给水排水工程 市政基础设施 工程 垃圾处理工程 地铁轻轨工程 风景园林工程 地铁 其他工程 注：1、道路类型：分为城市快速路、城市主干路、城市次干路、城市支路； 2、立交桥类型：分为城市互通式立交桥、城市分离式立交桥、过街天桥、地下通道。