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1、特种作业人员体检表特种作业人员体检表 体检号： 体检时间： 年 月 日 姓 名 籍 贯 申请工种 工作单位 身份证号 既往病史 体 重 Kg 皮肤淋巴 脊 柱 泌尿生殖 医师意见 签字： 医师意见 签字： 医师意见 签字： 医师意见 签字： 性 别 省 市(县) 出生年月 文化程度 参加工作时间 照 片 (盖章) 身 高 厘米 外 四 肢 科 关 节 其 它 血 压 内 科 神经及精神 心脏及血管 其 它 视力 眼 五官 科 耳 鼻 色觉 听力 嗅觉 口 腔 胸部X光 检 查 体检结论 左： 右： 毫米汞柱 心 率 呼吸系统 腹部器官 矫正视力 左： 右： 其它 眼病 次/分 彩色图案及编码
2、单色识别：红 绿 紫 三黄 左： 米 右： 米 耳 疾 耳及鼻窦 医师签字： 化验检查 血、肝功、尿(检验单附后) 合格 不合格 不合格原因： 负责医师签字： 体检医院： 说明：1.此表由特种作业人员自带身份证原件，到社区或县级以上医疗机构进行体检；2.在“体检结论”栏的“合格”或“不合格”后的“”中打“”，并写明“不合格”的原因； 3.“胸部X光检查”、“化验检查”项仅限于“企业内机动车辆驾驶1 作业人员”；4.此表存入特种作业人员个人安全技术培训档案。 特种作业人员各工种体检合格标准及说明 一、特种作业人员体检共同的基本条件 经社区或者县级以上医疗机构体检健康合格，并无妨碍从事相应特种作业
3、的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷。 二、特种作业人员体检有特殊要求的工种标准 从事金属焊接切割人员双目裸视力均在0.4以上且矫正视力在1.0以上； 从事起重机械作业的起重机司机，起重司索、指挥人员双目裸视力均不低于0.7，无听觉障碍、无高血压等； 从事企业内机动车辆驾驶人员身高1.5米以上(驾驶大型车辆1.6米以上)；双目裸视力均不低于0.7(包括矫正视力)；左右耳距音叉0.5米能辨清声音方向，无听觉障碍；无色弱；心、血、肺、血压正常； 从事登高架设作业人员无高血压； 从事爆破作业人员必须无听觉障碍。 三、说明 拟参加特种作业安
4、全技术初次培训或复训，其年龄符合特种作业人员的规定的人员，自带身份证原件和2寸近期免冠蓝色背景彩色照片，持在安全培训机构免费领取的四川省特种作业人员体检表，到市、区县安监局指定的社区或者县级以上医疗机构进行体检，体检合格者方可参加特种作业安全技术初次培训或复训。 凡是未参加体检或体检不合格的人员，不得参加特种作业人员安全技术初次培训或复训，安监部门不考核不发证。 担任特种作业安全技术培训人员体检的医疗机构，应当按照四川省特种作业人员体检表的内容和要求认真负责地进行体检，给出“合格”或“不合格”的肯定体检结论，并加盖体检医疗机构公章，对体检结果承担法律责任。凡是无肯定体检结论或无体检医疗机构公章的四川省特种作业人员体检表视为无效体检表。 2
