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1、申请社会救助家庭经济状况登记表及授权书申请社会救助家庭经济状况登记表及授权书 县 乡镇 村委会 1.救助类别 城镇低保 农村低保 城镇生活困难补助 农村生活困难补助 城市低收入 农村低收入 农村五保 2.家庭基本情况 家庭共同生活成员基本信息 姓名 姓名 4.家庭收入信息 现在就业所获得收入 就业者姓名 平均每月工资及资金、津贴 元 就业者姓名 平均每月工资及资金、津贴 元 经营净收入 经营者姓名 平均每月收益 元 退休金 领取人姓名 平均每月 元 领取人姓名 平均每月 元 养老保险金 领取人姓名 平均每月 元 领取人姓名 平均每月 元 失业保险金 领取人姓名 平均每月 元 获得赡养、抚养费
2、领取人姓名 平均每月 元 农村农副业生产的收入 家庭上一年总计收入 村集体分红等收入 家庭上一年总计收入 与申请人关系 与申请人关系 身份证号 身份证号 家庭居住地址 户籍所在地 3.法定赡养、扶养、抚养义务人基本信息 家庭居住地址 户籍所在地 其他需要登记的收入 5.家庭财产信息 现金 元 股票 总市值 元，账户持有人姓名 总市值 元，账户持有人姓名 基金等有价证券 总市值 元，账户持有人姓名 总市值 元，账户持有人姓名 银行储蓄 金额 元 户名 银行名称 银行账号 金额 元 户名 银行名称 银行账号 公积金 缴存人姓名 余额 元 缴存人姓名 余额 元 房产 产权人姓名 面积 平方米 自主商
3、用出租 产权人姓名 面积 平方米 自主商用出租 车辆 行驶证持有人 品牌型号 购置时间 现估计 元 行驶证持有人 品牌型号 购置时间 现估计 元 商业保险 保险名称 被保险人姓名 每月缴纳保险费用 元 商业保险 保险名称 被保险人姓名 每月缴纳保险费用 元 其他需要登记的贵重财产及价值 6.声明及授权 声明书 本人郑重申明，上述登记的家庭基本情况和家庭经济状况属实。如有不实，愿停止申请或停止享受低保待遇，并承担相应法律责任 。 上述资料如有变动，本人或本人家庭成员将向当地民政部门主动报告。 同意本人所提出申请的乡镇、民政局向所有涉及到本人家庭经济状况信息的部门或机构查询、核对本人家庭财产和家庭收入状况。 特此申明。 声明人签字：1、 2、 3、 4、 5、 6、 入户核对工作人员签字1、 2、 年 月 日 备注：家庭成员若是无民事行为能力人、限制民事行为能力人的，由监护人代签；代签须由本人按指模。
