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1、病历肛瘘患者,女,岁，以“肛旁硬结肿痛1个月”为主诉于-年-月-日-时-分由门诊拟“中医：肛漏病(湿热下注证),脱肛病(湿热下注证),混合痔病(湿热下注证)，西医：1、肛瘘2、直肠脱垂(二型度)3、混合痔”收入院。 病例特点： 1、患者女，63岁，病程长，发病缓。 2、缘于1个月前发现肛旁硬结隆起，肿胀疼痛，未见破溃溢黄稠脓液，伴肛周瘙痒，少许灼热，无明显口干口苦，无恶寒发热。未进行规范诊治，上述症状反复发作，为进一步诊治今就诊我院，门诊拟“中医：肛漏病(湿热下注证),脱肛病(湿热下注证),混合痔病(湿热下注证)，西医：1、肛瘘2、直肠脱垂(二型度)3、混合痔”收治入院。发病以来，精神状况良好
2、，睡眠状况良好，饮食情况良好，体重无明显变化。辰下：肛旁硬结肿痛，纳可，寐安，小便通畅，大便正常。 3、查体：T:36.5，P:82次/分，R:20次/分，Bp:138/84 mmHg，神志清楚，无特殊面容。舌质红，苔黄腻，脉弦。颈软，双肺呼吸音听诊未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，无反跳痛。肝脾肋下未及，肝区及双肾区无叩击痛。专科检查：视诊：截石位肛缘可见1点距肛缘3cm处见一硬结隆起，大小约2cmx3cm，周围皮肤色泽正常，可见破溃外口 ,挤压可见黄稠脓液溢出；肛缘散在皮赘隆起。指诊：肛缘散在隆起，质软，肛缘硬结组织质硬，伴压痛，可触及索状物通
3、向肛内对应齿线处，肛缘及肛内未触及其他索状物，直肠下端粘膜绕指感明显，6点触及索状物通向肛内对应齿线处，指套退出无染血迹及脓液；肛门镜检查：镜下见齿线处粘膜无隆起，无内瘘口,红肿, 未见明显出血点。镜下见齿线上方粘膜下移呈套叠状，齿线处黏膜1、5、7、11点分别充血隆起，大小约2.0cmX1.0cm。请输入 4、辅助检查：已送检，待回报。 初步诊 断： 中医诊1、肛漏病 断： 湿热下注证 2、脱肛病 湿热下注证 3、混合痔病 湿热下注证 西医诊1、肛瘘 断： 2、直肠脱垂(二型度) 3、混合痔 4、慢性浅表性胃炎 5、特指手术后状态(息肉切除术) 中医辨病辨证依据及鉴别诊断： 中医辨病辨证依据
4、及鉴别诊断：患者以“肛旁硬结肿痛1个月”为主要临床表现，属中医“肛漏病(湿热下注证),脱肛病(湿热下注证),混合痔病(湿热下注证)”范畴。患者因湿热内生，下注肠道，湿热蕴阻肛门，经脉阻隔，气血凝滞，郁而化热，腐肉成脓成漏。湿毒蕴结肛门，肛周气血运行不畅，故见肛门疼痛。湿热内生，下注肠道肛门，筋脉横解，肠澼为痔；湿热之邪侵袭痔核、肠道黏膜，粘膜失其固托，随排便下移，粘膜下移可呈内脱垂致坠胀感。舌质红，苔黄腻，脉弦为湿热下注之象。病位在肛门直肠，病性属实。患者发病与肛窦感染有关，而非表浅毛囊病损，可与“肛周疖肿”相鉴别。请输入 西医诊断依据及鉴别诊断： 患者以“肛旁硬结肿痛1个月”为主诉。2、肛检
5、：视诊：截石位肛缘可见1点距肛缘3cm处见一硬结隆起，大小约2cmx3cm，周围皮肤色泽正常，未见破溃外口 ,挤压可见黄稠脓液溢出；肛缘散在皮赘隆起。指诊：肛缘散在隆起，质软，肛缘硬结组织质硬，伴压痛，可触及索状物通向肛内对应齿线处，肛缘及肛内未触及其他索状物，直肠下端粘膜绕指感明显，6点触及索状物通向肛内对应齿线处，指套退出无染血迹及脓液；肛门镜检查：镜下见齿线处粘膜无隆起，无内瘘口,红肿, 未见明显出血点。镜下见齿线上方粘膜下移呈套叠状，齿线处黏膜1、5、7、11点分别充血隆起，大小约2.0cmX1.0cm。3、患者发病与肛窦感染有关，而非表浅毛囊病损，肛检局部未见脓拴，可排除“肛周毛囊炎”。 诊疗计划： 1.按肛肠科护理常规，级护理，普食； 2. 入院完善相关检查：行血、尿、粪常规、胸片、心电图，凝血四项，术前四项、生化全套、电子胃镜、肠镜等常规检查。 3. 中医治则：清热祛湿，解毒透脓，拟术后给予五味消毒透脓合剂加减，处方如下： 野菊花12g 当归 9g 黄芪15g 金银花9g 甘草3g 蒲公英15g 川芎9g 紫花地丁15g 皂角刺15g 5剂 日一剂，水煎服 ，分早晚饭前30分钟温服。 4.治疗上，目前手术切除为原则，并择期手术治疗。 5.嘱患者注意休息，调情志，禁食辛辣刺激之品，保持大便通畅。已将病情及诊疗方案告知患者，表示理解。
