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1、社会保险个人申请表社会保险个人申请表 姓 名 档案所在地 参保 编号 缴费基数 缴 费 比 例 根据xx市社会保险有关文件和规定，养老保险基数为上一年 个人平均工资额的28，其中单位出资20，个人出资8；医疗 保险基数10，单位出资8，个人出资2；失业保险基数3， 单位出资2，个人出资1，生育保险单位出资0.7，前述四项 个人出资合计11，另个人承担大额医疗保险7 元/月。 参 保 项 目 个人签名 养老保险 医疗保险 失业保险 生育保险 填表时间 年 月 日 养老编号 医保编号 性别 出生年月 户口所在地 已参 保地 根据社保政策要求，最低缴费基数为1256.8 元。 备 注 填表说明： 1
2、、将填好的申请表、身份证复印件二张、二代身份证原件 或电子照片于15 日下午下班前按时报送人事处。 2、为便于续保，曾参保人员必须如实填写已参保地和参保 号。 3、备注栏填写“我自愿承担大额医疗保险7 元/月”。 社 会 保 险 个 人 申 请 表 姓 名 档案所在地 参保 编号 缴费基数 缴 费 比 例 参 保 项 目 个人签名 养老保险 医疗保险 失业保险 生育保险 填表时间 年 月 日 养老编号 医保编号 性别 出生年月 户口所在地 已参 保地 备 注 填表说明： 1、将填好的申请表、身份证复印件二张、二代身份证原件 或电子照片于15 日下午下班前按时报送人事处。 2、为便于续保，曾参保人员必须如实填写已参保地和参保 号。 3、备注栏填写“我自愿承担大额医疗保险7 元/月”。
