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1、第三章 精神疾病的鉴别诊断 交大医学院精神医学小课教材 第三章 精神疾病的鉴别诊断 精神疾病的正确诊断是进行有效治疗的必要条件，其中鉴别诊断是精神疾病诊断过程中的重要环节。精神病患者来就诊时，首先要分析其精神活动是不是精神病的范畴，明确以后，在通过对症状特点和躯体检查的分析，确定是器质性还是非器质性症状。在排除器质性症状之后，再分析其主导症状是什么，是精神病性症状？是神经症症状？是人格障碍？然后再对最可能出现这一症状的疾病逐一鉴别，得出诊断。 DSM-III中确立的诊断等级水平如下： I 器质性精神病 II 精神分裂症 分裂情感性精神病 情感性精神病 III 神经症 IV 人格障碍 中国精神障
2、碍分类及诊断标准 CCMD-3的分类原则 精神病学目前分类原则为兼顾症状学分类和病因，病理学分类，分类与诊断应继续向病因病理诊断的方向努力，有条件按病因病理分类者应按此分类，例如器质性精神障碍等。精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍，应激相关障碍中的某些精神障碍应主要按病因病程分类，其他病类目前主要症状学分类。 器质性精神障碍：这是因为很多精神症状在消除原发病灶之后会逐渐消失，而且万一将器质性精神病误诊为功能性精神病后，用大剂量的精神药物或ECT，很可能会加重症状，故鉴别诊断时需首先排除该类疾病。精神科最多见的器质性疾病是脑器质性疾病，患者在出现精神症状之前，往往有高热、惊厥、抽搐史及恶心、呕
3、吐、头痛、头晕等颅内压增高症状。精神症状主要有： 急性脑病综合征：是一组以急性、一过性、广泛性认知障碍，尤以急性的意识障碍等为主要特征。伴有感觉过敏、错觉、幻觉等感知障碍及定向障碍，意识障碍具有明显的昼轻夜重。 慢性脑病综合征：以缓慢出现的全面智能减退为主要特征，伴有不同程度的人格改变，但没有意识障碍。起病缓慢，病程较长，症状持续存在。 遗忘综合征：是由脑器质性病程改变所导致的一种选择性或局灶性认知功能障碍，以近事记忆障碍为主要特征，其他认知功能和技能相对完好，伴有虚构、错构及时间定向力障碍，无意识障碍。 其他：脑器质性精神障碍还有与功能性精神障碍相类似的表现，如幻觉妄想、抑郁焦虑情绪、行为问
4、题、睡眠障碍、人格改变等。 另外，脑器质性精神障碍患者往往有阳性的神经系统体征，一些特殊检查也表现出- 14 - 交大医学院精神医学小课教材 阳性结果。具有重要的诊断意义。 精神分裂症 本病的临床症状十分复杂和多样，具有情感，思维，行为等多方面的障碍，以精神活动和环境不协调为特征。一般意识清楚和智能基本正常。主要临床类型有：单纯型，起病缓慢，持续发展。早期表现类似“神经衰弱”的症状，如主观的疲劳感、失眠、工作效率下降等，逐渐出现日益严重的孤僻退缩、情感淡漠、懒散、丧失兴趣、社交活动贫乏、生活毫无目的。青春型，多于青春期发病，起病较急，病情进展快，多在2周内达到高峰。以情感改变为突出主要表现，情
5、感肤浅、不协调、欣快；或喜怒无常、扮鬼脸、恶作剧，行为幼稚；行为不可预测，缺乏目的。或有性本能的亢进。思维破裂，言语令人费解。紧张型，以明显的精神运动紊乱为主要表现。可交替出现紧张性木僵与紧张性兴奋，或自动性顺从与违拗。偏执型，是精神分裂症最常见的类型。以相对稳定的妄想为主，常伴有幻觉。情感、意志、言语、行为障碍不突出。 精神分裂症需与下列疾病鉴别： 脑器质性及躯体疾病所致精神障碍：不少脑器质性病变和某些躯体疾病，都可引起类似精神分裂症的表现。但这类病人往往伴有意识障碍，症状有波动性。更关键的是，有确凿的临床及实验室证据，证明精神症状与脑器质性或躯体疾病存在密切联系。 心境障碍：无论是在躁狂状
6、态还是在抑郁状态，都有可能伴有精神分裂症症状。多数情况下，精神病性症状是在情感高涨或抑郁的背景下产生的，与患者的心境相协调。可结合既往病史、病程、症状持续时间及疾病转归等因素做出判断。 神经症：一些精神分裂症患者在早期可表现出神经症的某些表现，如强迫症状、类似神经衰弱症状等。但神经症患者对疾病有认知能力，有强烈的求治愿望。而精神分裂症患者对自己的种种不适缺乏痛苦感，也无求治的愿望。 情感性精神障碍 是由各种原因引起的以显著而持久的心境或情感改变为主要临床特征的一组疾病，有躁狂发作的“三高”症状。和抑郁发作的“三低”症状，但是情感、思维、行为三者之间基本协调，且与周围环境之间基本协调；病程呈发作
7、性，间歇期完全环节，社会功能恢复良好，基本没有残留症状。 需与下列疾病鉴别 继发性心境障碍：脑器质性疾病、躯体疾病、某些药物和精神活性物质等均可引起继发性心境障碍。与原发性心境障碍的鉴别要点：前者有明确的原法病史，阳性体征和辅助检查指标的改变。前者可出现意识障碍、遗忘综合征及智能障碍，后者除谵妄性躁狂外，无意识障碍、记忆障碍及智能障碍。前者的症状随原法疾病波动，原发疾病好转，情感症状相应好转或消失。前者既往无心境障碍病史，而后往往有类似发作史。 精神分裂症：精神分裂症早期常出现精神运动兴奋，或出现抑郁症状，或恢复期出现抑郁。鉴别要点为：精神分裂症的精神运动性兴奋或抑郁症状，其情感症状并非原发症
8、状，而是以思维障碍情感淡漠为原发症状；心境障碍是以心境高涨或低落为原发症状。精神分裂症患者的思维、情感、意志行为等精神活动是不协调的；而急性躁狂发作也可表现为不协调的精神运动性兴奋，若患者过去有类似发作而缓解良好，或心境稳定剂治疗有效，应考虑为躁狂发作。精神分裂症的病程为发作进展或持续进展，缓解期常有残留症状；而心境障碍是间歇性发作，间歇期基本正常。病前性格、家族遗传史、预后和药物治疗的反应均可有助于鉴别。 心因性精神障碍：心因性精神障碍中创伤后应激障碍常伴有抑郁，应与抑郁症鉴别， 15 - -交大医学院精神医学小课教材 要点为前者常在严重的、灾难性的、对生命有威胁的创伤事件后出现，以焦虑、痛
9、苦、易激惹为主的情感障碍，情绪波动大，无晨重暮轻的节律改变；后者可有促发事件，以心境抑郁为主要表现，有晨重暮轻的节律改变。前者精神运动性迟缓不明显，睡眠障碍多为入睡困难，有与创伤有关的梦魇；后者有明显精神运动性迟缓，睡眠障碍多为早醒。前者常重新体验到创伤事件，有反复的间入性回忆，易惊醒。 神经症 是一组精神障碍的总称，共同特征为：起病常与心理社会因素有关；病前多有一定的素质和人格基础；症状主要表现为脑功能失调症状、情绪症状、强迫症状、疑病症状、分离或转换症状、躯体不适感等，无器质性的病变；患者无精神病性症状，有相关的自知力，疾病痛苦感明显，有求治的要求；社会功能相对完好；病程大多持续迁延。 需
10、与下列疾病鉴别： 器质性精神障碍：各类器质性精神障碍均可以出现神经症症状，但有几个特点是神经症不具备的生物源性的病因，如脑器质性疾病、躯体疾病、精神活性物质的应用。脑器质性精神障碍的症状，如意识障碍、智能障碍、记忆障碍、人格改变等。精神病性症状，如幻觉，妄想，情感淡漠。 精神分裂症：鉴别要点是，对有神经症症状的患者，要认真寻找有无精神分裂症症状，尤其是易忽略的阴性症状，当然阳性症状的存在使分裂症的诊断更易于确定。 心境障碍：鉴别要点是，心境障碍患者以易抑郁为主要临床相，其他症状大多继发于抑郁，而且情感症状程度严重；而神经症患者的抑郁情绪大多程度轻，持续时间短，不是主要临床相，大多继发于心因或其他神经症症状。 16 - -
