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1、老人入住申请登记表宁波市江东嘉和颐养院休养老人入住申请登记表 姓名 文化程度 婚姻状况 性别 政治面貌 身份证号码 出生年月 民族 编号 号 照片 原工作单位 职务(职称) 家庭住址 电 话 居住情况 独居 与配偶同住 与子女同住 与孙辈同住 兴趣爱好 棋牌 戏曲 舞蹈 唱歌 乐器 阅览 聊天 宗教信仰 无神论 佛教 基督教 其他 健身内容 经济状况 散步 打拳 保健操 球类 健身器 其它 本人退休金 元；其它收入 元。 养老费由本人承担 养老费由本人和子女共同承担 养老费由子女承担 其它 家庭对老人进养老院月经济承受能力在 元以内。 公费 统筹 自费 其他 姓名 家庭 主要 成员 性别 与老
2、人关系 医疗享受类别 家庭住址或 工作单位 联系电话 入院原因 既往病史 行为能力 功能障碍 自理能力 申请护理级别 床位选择 有否特殊要求 担保人 生活自理有困难，子女工作忙，无时间照顾 家庭住房困难生活能自理，家中寂寞 其它原因 心血管系统 消化系统 呼吸系统 泌尿系统 神经系统 恶性肿瘤 其他 生活完全能自理 生活自理有点困难 生活需要全护理 肢体伤残 精神障碍 视力障碍 听力障碍 咀嚼障碍 穿衣 起床 进餐 上厕所 洗澡 家务 购物 自理 半护理 全护理 特殊护理 双人间 三人间 四人间 多人间 姓名 与老人关系 工作单位 填表登记日期 年 月 日 确定床位安排： 楼 号床 院部意见 经手人： 确定护理等级：现暂定为 级护理 确定进院时间： 年 月 日 1
