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1、职工工伤待遇申请表职工工伤待遇申请表 单位名称(申请人)： 申请时间： 编号： 姓名 身份证 号码 家庭住址 邮政编码 工伤发生 时间 经办人 签名 邮政 编码 系人 单位联电话 联系 结论编号 联系电话 工伤认定社会保障号 性别 出生年月日 申请待遇项目： c (一)工伤医疗费报销； c (二)一次性伤残补助金； c (三)一至四级伤残职工伤残津贴； c (四)生活护理费； c (五)辅助器具配置费； c (六)一次性工亡补助金； c (七)丧葬补助金； c (八)一至四级伤残职工停工留薪期满后死亡困难补助金； c (九)供养亲属抚恤金。 填 表 说 明 1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚
2、。 2、申请人为直系亲属，须提供直系亲属证明。 3、编号由受理的工伤保险经办机构填写。 4、申请何种待遇，请在该待遇名称前的c中打a。 5、申请工伤待遇应提交工伤认定结论、工伤(亡)职工身份证的复印件。 其中： a. 申请医疗费报销的，应同时提交病历、医疗机构医药费清单、发票、就近抢救或转外就医的批准证明。旧伤复发的还应提交旧伤复发确认结论。 b. c. 结论。 d. 申请供养亲属抚恤金的，应同时提供供养证明和供养者有效身份证明；对于因丧失劳动能力享受抚恤金还应提交丧失劳动能力鉴定结论。 申请 (二) 至 (八) 项的，应同时提交工伤职工有效的劳申请辅助器具配置费的，应同时提交辅助器具配置确认动能力鉴定结论。
