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1、血透检查陕西省血液透析质量控制中心督查内容和要求 督查医院： 当前透析病人数： 透析机总数： 透析机实际使用数： 得分： 督查项目 督查要求 1、工作人员依法执业 督查内容及方法 医生：主治及以上人员有血液净化资质 护士：血液净化资质 技师：20台以上专职1人，不足20台须有兼职工程技术人员 2、复用人员 一、血液净化治疗专业人员及复用人员资格及各种知情同意 护士 技术员 其他人员 3、复用人员是否经过培训 4、配置透析液人员要求 5、血透病人透析及透析器复用前签署知情同意书 6、血透室布局应符合卫生部血液净化标准操作规程血透室空间布局要求 是 否 做好配置记录，并有专人核查登记 有 无不完整
2、 督查结果及分值 扣分 由经过培训的血透室护士或技术员实施 二、透析室布局 布局合理，治疗区域与辅助区域相对独立 布局基本合理，需改进 布局不合理，需整改 治疗区域内为医务人员设置合格的的手卫生设施：流动水、非手触式水龙头、速干手消毒剂、干手物品或设备 完善 不完善 无 三、血液净化室7、血透室感染控制基本设施要求 感染控制管理及规范 督查项目 督查要求 督查内容及方法 复用间应设置洗眼器、洗手池 工作人员个人防护设备充足：手套、口罩、工作服等 清洗消毒人员有面罩或护目镜、防水围裙、长胶手套等防护用品。 护理人员相对固定，不同时护理肝炎阳性和阴性透析患者 感染患者使用的设备和物品应有标识 医废
3、暂存符合要求 / 督查结果及分值 分区 不分区、分机器 不分区、不分机器，两班之间机器消毒 不分区、不分机器，两班之间机器冲洗，不消毒 扣分 8、经血传播疾病检测 首次透析患者透析前检测肝炎病毒标志物 透析患者每6个月复查乙肝、丙肝病毒标志物 首次透析患者透析前检测HIV、梅毒抗体 透析患者每年复查HIV、梅毒抗体 三、血液净化室感染控制管理及规范 9、肝炎病毒血清学阳性患者透析分区管理措施 乙型和丙型肝炎患者分区、分机进行 每次透析结束后，应对透析机外部进行初步的消毒，采用500mg/L的含氯消毒剂擦拭消毒；每日透析结束时应对机器内部管路进行消毒 督查项目 督查要求 10、透析治疗过程须符合
4、消毒隔离规范基本要求 督查内容及方法 工作人员着装及个人保护装置穿戴 工作人员手卫生 治疗物品转运 空气及物体表面消毒 医疗废物处理 督查结果及分值 扣分 治疗车不能在传染病区和非传染病区交叉使用 11、透析消耗品使用后处理规范 一次性透析器、管路不得复用 乙肝、丙肝、HIV及梅毒感染患者不得复用透析器 三、血液净化室感染控制管理及规范 一次性物品用后应按医疗废物处理要求处理 废弃的血液透析器应直接装入医废袋按12、感染控制监测 感染性废物处理。 透析室每季度进行工作人员手、物体表面和空气监测 使用中的消毒剂每天监测浓度并记录；每季度监测细菌总数 每次进行消毒剂残余量检测，有记录 开展感染病例
5、的监测，发现院内感染病例24小时之内上报 传染病报告 督查项目 督查要求 13、 水处理系统的运行及保养 督查内容及方法 每半年对水处理系统进行技术参数校对，有记录 每台水处理机建立独立的工作档案，每天记录运行状态 做好维护保养记录 水处理系统的滤砂、活性炭、阴阳离子树脂、返渗膜根据厂家要求及水质情况进行更换 督查结果及分值 扣分 14、透析用水的水质监测 每月一次透析用水细菌学检测记录 达标：细菌数未超标 达标：细菌数超标，但有原因分析和整改措施，增加采样点后复测合格 未达标，且未复测、无原因分析和整改措施 未检测达标 四、水处理系统、水质量及透析液质量控制 每三个月一次透析用水内毒素检测记
6、录 15、每年一次化学污染物测定记录 达标 未达标，且未复测、无原因分析和整改措施 未检测 16、每周一次软水硬度及游离氯检测记录 达标 未达标，且无原因分析和整改措施 未检测 督查项目 督查要求 17、透析液配置室 督查内容及方法 位于透析室清洁区内相对独立区域，周 围无污染源，每班对环境清洁消毒1次 浓缩液配制桶须标明容量刻度，应保持配制桶和容器清洁，每日用透析用水清洗1次，每周至少用消毒剂进行消毒1次。有记录 每周至少更换1次浓缩液配制桶滤芯 每周至少更换或消毒1次容器。消毒后备用容器应干燥保存 督查结果及分值 扣分 18、定期检查成分及浓度 四、水处理系统、水质量及透析液质量控制 19
7、、制剂要求 透析液应由浓缩液加符合质控要求的透析用水配制 医疗机构制剂室生产血液透析浓缩液应取得医疗器械生产企业许可证后按国家相关部门制定的标准生产 购买的浓缩液和干粉，应具有相关证件 20、配置流程 浓缩B液配制应在配制后24小时内使用，B桶外注明配置时间。当天未用完的B液应废弃。 每月一次透析液细菌学检测记录 21、透析液监测 达标 未达标，且未复测、无原因分析和整改措施 未检测 督查项目 督查要求 督查内容及方法 每三个月一次透析液内毒素检测记录 有 无 有 无 人工复用 自动复用 不复用 完整 不完整 无 患者姓名 病历号 使用次数 复用日期 复用时间 达标 督查结果及分值 未达标，且
8、无整改措施 未检测 扣分 22、一次性透析器是否复用 23、“透析器复用有关不良事件”记录本 24、可复用透析器复用方法 25、复用透析器总血室容积测定记录和破膜实验记录 五、透析器和滤器复用 26、复用透析器标识 27、透析器复用记录 患者姓名 性别 病案号 透析器型号 复用日期 复用时间 督查项目 督查要求 复用次数 督查内容及方法 复用工作人员签名 复用透析器血室容积测定记录 复用透析器破膜实验记录 督查结果及分值 扣分 28、检查消毒剂标识及卫生部卫生许可批件 29、备用透析器是否在消毒期内 30、复用透析器，每个患者应分开储存 31、复用室环境布局 32、复用接头每次用完浸泡消毒 完
9、整 不完整 无 是 否 是 否 符合要求 基本符合 不符合要求 是 否 五、透析器和滤器复用 33、防感染接头每次用完浸泡消毒 是 否 六、血液净化设备的维护及保养 34、血液透析机维护与保养 有相关注册证、生产许可证等 每台建立独立的运行档案记录 督查项目 督查要求 35、连续性肾替代治疗机及血浆置换机的维护和保养 督查内容及方法 定期按要求进行消毒，化学消毒或热消毒 有相关注册证、生产许可证等 每台建立独立的运行档案记录 每12个月对机器进行技术安全性检查 符合要求 基本符合 不符合要求 督查结果及分值 扣分 七、血液净化中心管理规程 36、各种医疗、护理制度；病历管理制度；消毒隔离制度；人员培训制度；水处理间制度；库房制度；透析液配置室制度；复用室制度；设备维护制度及各种应急预案制度。
