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1、血管造影术知情同意书广州现代医院 血管造影术知情同意书 患者姓名 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行 手术。 血管造影术是诊断血管疾病的有效方法，但存在一定的创伤和风险。需要经皮穿刺血管建立通路，通过置入导管、导丝等选择血管，通过注射造影剂于X射线下显示血管完成造影。 其他 手术潜在风险和对策 医生告知我如下血管造影术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1我理解任何手术麻醉都存在风险。 2我理解任何所用药物都可能产生副作用，包
2、括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3我理解此手术可能发生的风险和医生的对策： 1) 麻醉意外，心、脑血管意外，心律失常，有生命危险； 2) 围手术期各种感染，包括穿刺伤口感染、置入支架感染、肺部感染、泌尿系统感染等； 3) X射线相关损害； 4) 出血：穿刺点局部血肿，假性动脉瘤形成，入路血管或操作靶血管破裂，胸腹腔或后腹膜出血，介入相关损伤导致内脏出血，严重者出现休克、死亡； 5) 损伤：穿刺导致动静脉瘘，周围神经损伤产生神经刺激症状，暂时或永久性神经功能障碍，损伤周围脏器导致相关症状，导管、导丝损伤血管导致斑块破裂、夹层形成、血管破裂等； 6) 栓塞：全身各脏器或
3、肢体血管栓塞，导致相应缺血症状、功能障碍或丧失； 7) 造影剂及术中用药可能导致毒副反应，如损害肾功能导致肾功能衰竭，药物过敏导致过敏性休克等症状； 8) 导丝、导管发生打结、成角、断裂，不能取出导致栓塞等，相应脏器功能障碍；或器械、材料等原因造成意外情况，导致介入治疗失败或其他意外，可能需同性别 年龄 病历号 期或二期开放手术； 9) 解剖结构、病变特点或技术条件等导致介入治疗不成功或中止，但相应医疗费用仍由患者承担； 10) 术后下肢深静脉血栓形成，存在并发肺动脉栓塞及危及生命的可能； 11) 介入治疗后症状不能缓解或加重； 12) 其他意外。 4我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝
4、肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心、脑血管意外，甚至死亡。 5我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，除上述风险以外，还可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且向我解答了关于此次手术的相关问题。 l 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式作出调整。 l 我理解我的手术需要多位医生共同进行。
5、l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。 l 我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。 患者签名 签名日期 年 月 日 时 分 身份证号 联系电话 通讯地址 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 签名日期 年 月 日 时 分 与患者关系 身份证号 联系电话 通讯地址 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 时 分
