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设立歌舞娱乐场所申请书范本歌舞娱乐场所设立申请表 类别21 归档卷号 歌舞娱乐场所设立申请表 申请单位： 申请时间： 年 月 日 时 鄂州市文化体育局印制 1 单位名称 地 址 法定代表人 经营负责人 经济性质 法定代表人一寸登记照 单位电话 联系电话 邮政编码 从业人数 合计 舞池面积 KTV面积 经营场所方位示意图 经营项目 管理人员 m2 投资总额 服务人员 其他人员 安全出口 场所楼层 个 层 座 位 个 间 场所面积 m2 KTV包房 2 受理意见 科室审核意见 局领导审批意见 年 月 日 申报材料粘贴处： 年 月 日 年 月 日 3 1、投资人员、拟任的法定代表人和其他负责人没有娱乐场所管理条例规定的特定的违法犯罪行为、吸毒成瘾情形的书面声明，以及公安部门或者其他有关单位的证明； 2、企业名称预先核准通知书； 3、章程； 4、法定代表人身份证复印件； 5、房屋所有权证或房屋使用权证明复印件； 6、消防安全检查意见书； 7、环保部门有关批准文件。 4 5 填报注意事项： 1、申请人应认真填写申请表所列项目，内容须真实、准确； 2、应使用蓝色、黑色墨水笔、钢笔填写； 3、本表一式两份。 6
