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1、评审二甲医院临床科室必备台帐评审二甲医院临床科室必备台帐 一、疑难病例讨论登记本： 包括：疑难病例、诊断不明的自动出院病例、四类手术及新开展的三类以上手术都必须进行术前讨论并记录。 记录项目必须完整。 书写格式： 病例讨论记录 讨论日期 主持人 参加人员姓名、专业技术职务：需其本人签名，不得代签。 讨论意见：非小结式，应记录百家之言，但最终应有结论。 科主任签名： 记录者签名： 二、死亡病例讨论记录本： 患者死亡一周内，由科主任或受委托医师主持对死亡病例进行讨论、分析的记录。 注重死亡原因、死亡诊断分析、总结治疗过程中的经验与教训。 书写格式： 1 死亡病例讨论记录 讨论日期 主持人 参加人员
2、姓名、专业技术职务：需其本人签名，不得代签。 讨论意见：非小结式，应记录百家之言，但最终应有结论。 科主任签名： 记录者签名： 三、值班医生交接班记录本： 危重病人、新病人交接班可记录在同一个记录本上，但应注明是新病人或危重病人。 每班均需有交接班记录，重点病例床边交接班。 重点病例详细记录值班期间内重要的治疗、检查、病情变化等内容。 重点病例应详细记录嘱咐下一班须重点观察的内容、治疗、注意事项等。 详细记录交接班时间，字迹清楚，交班医生、接班医生都必须签全名。 四、业务学习记录本与科务会议记录本： 二个“标题”一个簿子。 有会议主持人或业务学习主讲人、学习题目或会议议题、学习时间、参加学习人
3、员签名。 业务学习每月至少一次。 需留有详细的培训资料、培训评价。 有具体的会议记录内容 五、医疗缺陷登记簿：按医疗2 缺陷登记报告制度执行。 科室应确定专人负责此项工作，登记内容完整，不漏项、无漏登。 对科内发生的医疗缺陷应及时登记，组织讨论、分析原因、定性或初步定性。 严重医疗差错、事故及纠纷要及时上报，记录材料一式二份，一份记录在“医疗缺陷登记簿”上作为科室留底，一份以“医疗纠纷预报告表”的形式上报医务科。一般差错每月底上报，严重差错24小时内上报，医疗事故和重大纠纷12小时内上报。 科室应于次月5日前如实填写“科室安全医疗 月报表”上报医务科，并注明科室、月份、报告者、报告日期等内容。
4、如当月无差错、事故、纠纷发生，科室尚需在“医疗缺陷登记簿”注明“本月无医疗缺陷”，并作为科室留底；同时要填报科室安全医疗 月份报表。 六、出院病人病历讨论记录本： 出院病人病历讨论在各临床科室至少每月一次,对本科室全部出院病历书写进行考核评价的基础上进行讨论。 出院讨论病历可由病区住院总医师或主治医师负责选择病历，原则上以危重、疑难或抢救病例为主。 出院病例讨论由科主任主持，重点讨论病历书写质量、诊断和治疗方面存在问题及改进措施。 讨论记录内容宜具体明确，忌空泛。 当月出院的全部病历必须认真检查评分，不得缺项，90分以下的病历必须重修，不得出现丙级病历。病历评3 分表科室应有存档。 住院医师三
5、年内每年至少书写住院病历60份，甲级病历率98%。 七、医疗安全学习记录本： 每月一次，分析研究不安全因素，提出整改措施。 应有针对性，每次确定一个主题进行学习。 每次学习应记录具体内容。 记录本的项目填写要完整。 八、科主任手册：记录年度工作计划、进修计划、科室培训计划、月工作计划、月工作总结、科室人员考核记录等。 九、出院病人随访登记本： 目前各科室按照医务科已设计的“出院病人随访登记表”进行登记。 x月x日起，各科室可在医院电脑系统“出院病人随访登记表”上进行随访登记，每月打印、装订成册。联系不上的病人至少应有二次以上的联系记录。 顾客如有意见或建议应在“备注”栏中记录并应有处理或结果，如有其他科室的意见或建议，访视人应及时反馈到相关责任部门。 各科访视记录由医院访视人员检查并进行二次抽查访视。 按相关文件要求进行访视。 备注：所有记录本均需“当事人”本人签名，不得他人代签。各登记本可分配给科室内的相关人员负责记录。 4 年 月 日 5
