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质保金退还表格宣城市建设工程质量“保证金”返还申请 工程名称： 编号： 承包人报告： 我公司承建的 工程，于 年 月 日竣工验收交付发包单位使用，且工程质量缺陷责任期已满五年。期间，我公司已履行下列义务： 1、按质量保修协议书规定履行质量保修义务。 2、保修期间用户质量投诉已妥善处理。 3、已于 年 月 日进行一次全面质量回访，未发现影响结构安全和使用功能的质量问题。 特申请返还该工程质量保证金 附：1、回访保修记录； 2、质量投诉解决方案、记录、协议等材料； 3、物业管理部门现场查验意见。 法定代表人签名： 单位公章： 日 期： 发包人意见： 法定代表人签名： 单位公章： 日 期： 本意见书一式四份：发包单位、承包单位、质量监督机构、金融机构各一份。 宣城市建设监督管理局 质量监督科初审意见： 质量投诉受理中心审核意见： 批准意见： 批准人： 单位公章： 日 期： 金融机构交款记录： 1、时间： 金额： 批准人： 2、时间： 金额： 批准人： 3、时间： 金额： 批准人： 单位公章： 日 期： 建设工程质量回访记录 回访日期： 年 月 日 工程名称： 竣工日期： 年 月 日 序号 房号 对工程质量的意见 用户签名
