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1、院感工作自查整改措施 院感工作整改措施 一、规范无菌物品的消毒 1. 按照器械的清洗流程清洗手术器械，并注重清洗质量； 2. 规范打包，包的大小、重量、形状、及外包装符合规定要求； 3. 取消浸泡器械，如必须采用浸泡灭菌要求用2个泡盘，一个装已达到灭菌的，一个装灭菌过程中的。 二、规范消毒液的使用和配制 各类消毒剂浓度必须每日定时更换监测并做好记录，保证消毒效果。 三、严格掌握空气及物品的消毒灭菌时间 1. 2%碱性戊二醛灭菌物品时，浸泡时间为10小时。 2. 一次性无菌用物开包必须注明时间、日期、开包人，24小时内使用，否则重新灭菌。 3. 各类灭菌容器及瓶每周更换2次。 4. 1:200氯
2、消净及75%酒精浸泡液物品时，浸泡时间为30分钟。 5. 高压灭菌严格掌握排气、压力、指示卡监测，记录符合标准、规范。 6. 治疗区、检查室、抢救室、手术室每日紫外线消毒，时间为30-60分钟，每2月监测一次，均有记录。 7. 每月对各个科室医务人员的手、浸泡液、相应区域空气培养一次，有记录。 四、加强重点部门的管理 1. 规范重点部门的流程，督导相关制度落实到位； 2. 注重病区的终末消毒； 3. 注重环节管理，针对可能引起院内感染的诸多因素进行摸排； 4. 进一步加强耐药菌的监测，预防和控制耐药菌的蔓延。 五、加强职业防护 1. 重点部门备齐防护用品，如：防渗透的围裙、衣、裤、鞋，防护眼镜
3、，防护面罩。 2. 进一步强调医务人员上班期间必须采取标准预防措施。 六、加强职业暴露的管理 1. 对医务人员进行相关知识的培训。 2. 如发生职业暴露后按流程进行处理和上报，并根据暴露情况采取相应处理措施。 七、加强环境卫生及污水污物的管理 1. 进一步规范医疗废物分类、收集、运送及登记，医疗废物暂存加上“五防”标识； 2. 防止医疗废物外泄； 3. 加强污水余氯的监测。 附件：医院感染管理质量检查标准 医院办公室 二一二年十二月一日 医院感染管理质量检查标准 项目 评定标准 有医院感染管理制度并落实 1.制度 感染管理工作指定专人负责，每月质量考核一次 与培训(5分) 每季度组织科室人员学
4、习感染控制知识并考试，掌握器械消毒及个人防护知识 布局合理，清洁区、污染区分区明确 有流动洗手设施及设备并规范洗手 分值 2 1 2 3 2 扣分标准 无制度扣1分，落实不好不得分 无专人负责扣2 分，缺一次质量考核记录扣1分 缺一次记录扣1分，提问不清楚扣2分/次 区域划分不明确扣1分，流程不合理扣1分 无流动洗手设施扣2分，不规范洗手扣2分 各室保洁措施不落实扣2分/项 地面不洁扣1分/处，拖布不分开使用不得分，无标识扣1分/个 穿戴不全或不洁扣1 分/人，不及时更换扣2分。戴手饰扣1分/人，留长指甲扣1 分/人，诊间不按规范进行手处理扣2分/次。 一项不符合要求扣2分/人 询问与实地查看
5、，一项不符合要求扣5分 措施不到位扣2分/项 消毒物品处置不合理扣5分 违反无菌操作原则4分/人次，导管更换不及时扣2分，因导管护理管理不到位导致医院感染扣10分/人次 一项不符合要求扣2分/人 2.布局与环境 治疗室、换药室、处置室每日进行清洁、消毒；每(15分) 日定时通风或者进行空气净化；每周对环境进行一次彻底的清洁、消毒。 地面清洁，每日湿式清扫2次。拖布按区分开使用，标识明显 工作时衣帽整洁，不戴手饰，不留长指甲，进行各3.个人种操作时应当戴口罩，诊间严格洗手或消毒手。 防护 (5分) 清洗、消毒或灭菌的工作人员在操作过程中应当做好个人防护工作。 医务人员严格执行无菌操作规程和消毒隔
6、离制度 无菌物品必须“一人一用一灭菌” 各种物品消毒方法合理 抽出的药液、静脉输液开启不超过2小时；溶媒不超过24小时，最好采用小包装一次性使用。 碘酒、酒精等中效消毒剂每周更换二次，容器灭菌2次，无菌储槽等容器打开使用不超过24小时。 4.消毒灭菌(40) 无菌物品按灭菌日期依次放入专柜。常用的无菌敷料罐应每天更换并灭菌，置于无菌槽(盒)内的物品(棉球、纱布等)一经打开，使用时间不超过24小时。 治疗车上层为清洁区，下层为污染区；进入病房的治疗车应配有手消毒剂。 各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口应就地(诊室或病室)严格隔离，处置后严格进行终末消毒
7、处理，不得进入换约室。 手术病人HBV、HCV阳性者术前必须在病历和手术通知单注明，以便加强消毒隔离措施。 5 5 3 2 10 5 5 3 3 3 一项不符合要求扣2分/人 3 一项不符合要求扣2分/人 3 一项不符合要求扣2分/人 5 发现一例不符合要求扣1分 5.抗生素管理加强抗生素管理及耐药性监测，送检率达标。 (5分) 应湿式清扫，坚持一床一套一巾，用后消毒 6.病房 病员服、床单、被套等每周至少更换一次，遇有特管理 殊情况及时更换，发现传染病人，按相应的隔离原则(10分) 处理。 病人出院、转科或死亡后，床单元必须 进行终未处理，传染病人床单元按相应的终未处理原则进行。 7.一次性
8、用品管理 (5分) 一次性医疗用品各项标识清晰、齐全，管理规范，在有效期内使用 ，发现院内感染病例，床位医生认真填写报告表，做到不漏报 对使用中的消毒剂按规定进行浓度和微生物污染监8.监测 (10分) 测。 每月对空气、物表、工作人员手、使用中的消毒/灭菌剂等监测一次。 医疗废物分类及处置方式规范，专用包装物、容器8.医疗标准和警示标识符合国家规定管理要求。 废物管理(5分) 医疗废物必须当日与医疗废物管理部门(人员)交接，严格交接程序，规范登记 5 不合理应用、合理配伍不得分，配制时间超过2小时扣2分，送检率不达标扣2分 现场查看，缺一套或一巾扣1分，不消毒扣2分 发现一件脏或污染扣1分，混住不得分，隔离措施不到位扣2分/例 一项或一人做不到扣2分 2 3 5 5 现场调查。产品无标识不得分，标识不规范扣2分，过期扣2分/件 4 3 3 漏报一例扣1分 查看记录，不符合要求扣2分，无记录不得分 查阅资料，未落实不得，方法不正确扣3分 医疗废物分类无标识扣2分，不分类扣2分，锐器处置不规范扣2分，医疗垃圾与生活垃圾混放扣2分，一次性医疗用品使用后不毁形不得分 不符合要求不得分，记录不规范扣1分/一处 3 2
