骨伤科学g脱位.docx

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1、骨伤科学g 脱位脱位概论及常见脱位治 定义 凡构成关节的骨端关节面脱离正常的位置,发生关节功能障碍者称为脱位。 脱位多发生在人体活动范围较大的关节,临床以颞、肩、肘、髋关节脱位较常见。 1. 外因:关节脱位多由外伤暴力所致,以间接暴力致伤多见,如跌仆、挤压、扭转、冲撞、坠堕等损伤,均能使构成关节的骨端超出正常范围,引起脱位。由于外力的方向和作用力的性质不同,引起关节脱位的类型也不相同。 2. 内因:关节脱位与年龄、性别、职业、体质有着密切的关系。年老体弱、筋肉松弛者易发生颞颌关节脱位。小儿因关节韧带发育尚不健全,常发生桡骨头半脱位。由于工作、活动的环境差异,成年人脱位多于儿童,男性多于女性,体

2、力劳动者多于脑力劳动者。此外,关节先天性发育不良、体质虚弱、关节囊周围韧带松弛者,亦易发生脱位。 关节本身的病变:如感染、结核等病引起关节破坏,如在轻微外力或负重时可产生病理性脱位。某些疾病如小儿瘫痪和半身不遂等,由于患肢关节周围的肌肉与韧带松弛,可引起肩关节或髋关节半脱位或全脱位。 关节脱位与关节的解剖特点有关,如肩关节的肩胛盂小,肱骨头大,关节囊的前下方松弛和肌肉少,加上关节范围大,活动机会多,故肩关节易发生脱位。 1. 根据脱位的原因分类 外伤性脱位:因外界暴力直接或间接作用于关节的结果。临床最常见,可发生于任何年龄。 病理性脱位:关节本身病理变化之结果。由于关节破坏,关节囊松弛,轻微外

3、力或无损伤史即可发生脱位,如髋关节结核导致关节破坏,形成病理性脱位。 先天性脱位:由于关节先天发育不良,关节松动,而引起脱位,如小儿先天性髋关节脱位,就是由于髋臼后上缘未充分发育所致。 2. 按脱位的时间分为 新鲜脱位:脱位时间在3周以内者。 陈旧脱位:脱位时间在3周以上者。 3. 按脱位程度分为 完全脱位:脱位后组成关节的骨端关节完全脱离者。 不全脱位者:脱位后组成关节的各骨端关节面仅部分互相脱离者。 单纯性脱位者:只有脱位表现,不合并其他损伤者。 复杂性脱位:脱位合并骨折或血管神经损伤。 4. 按脱位的方向分为:前脱位;后脱位;上脱位;下脱位;中心性脱位。 四肢以远侧骨端移位方向为准,脊柱

4、脱位则依上段椎体移位方向而定。 5. 按脱位关节是否有创口与外界相通分为开放性脱位;闭合性脱位。 1. 脱位的一般症状 疼痛和压痛:多在局部及其附近,疼痛较剧烈,尤其在移动患肢时疼痛明显。 肿胀:脱位后由于损伤性水肿及破裂出血,关节附近很快出现肿胀,同时伴有瘀血。尤其肘关节脱位更明显。 功能障碍:因为脱位后,关节面的相对位置破裂,加上疼痛及关节周围肌肉反射性痉挛所致。 2. 脱位的特有症状 关节畸形:关节脱位后,其正常的外形被破坏,附近的骨性标志也随着改变,因而出现了特有的畸形,如肩关节脱位后的“方肩”畸形,肘关节脱位后的“靴状”畸形。 关节盂空虚:关节完全脱位后,由于一端骨骼脱离了正常位置,

5、造成关节盂空虚,表浅关节比较容易摸清,如肩关节脱位后,肩峰下关节盂空虚,摸之有凹陷,故而形成“方肩”。 弹性固定感:由于脱位后,其周围肌肉有反射性痉挛,将脱位的骨端保持在异常的位置上,无论对脱位的关节试行什么运动,均可感到有一种弹性阻力感,这种现象称为弹性固定感。 根据病史、体征、X线检查,通常不难作出诊断。X线可协助了解脱位的方向、程度和是否合并骨折。 脱位的并发症,是因为构成关节的骨端移位而引起的其他损伤。分为二种: 1.早期并发症:与脱位同时发生的,如合并骨折、血管神经损伤、感染等; 2.晚期并发症:脱位时并未发生,而是在脱位整复后逐渐出现的症状。如 关节僵硬、骨的缺血性坏死、骨化性肌炎

6、、创伤性关节炎等。 1对于新鲜外伤性脱位的治疗 麻醉:可减轻患者的疼痛,使痉挛的肌肉松弛,有利于手法的复位,尤其是对于体格健壮之人。 2复位:早期、正确、无创的复位可收到较好的效果,预后好;延迟或治疗不当则效果差。手法复位时,应根据脱位的方向和位置,采用拔伸牵引、旋转屈伸、提按端挤等手法,利用杠杆原理进行复位,并结合理筋、按摩推拿,达到解剖复位。手法复位失败后应找出失败原因,不能用暴力强行复位,否则会加重关节囊或肌腱的撕裂,甚至发生骨折,神经、血管的损伤。因此必要时可考虑手术切开复位。 颞颌关节脱位 颞颌关节脱位,亦称下颌关节脱位,它是由下颌骨的一对髁状突与颞骨的一对颞颌关节窝构成,是人体头面

7、部唯一能活动的关节。颞颌关节脱位是临床常见脱位之一,多发生于老年及身体虚弱者。 颞颌关节脱位可分为新鲜性和习惯性脱位两种。临床上有单侧和双侧脱位、前脱位和后脱位之分,其中以双侧前脱位多见。其脱位原因与以下因素有关: 1过度张口:颞颌关节周围有关节囊包绕,囊的侧壁有韧带加强,但前壁较松弛薄弱,没有韧带加强。张口时,髁状突向前滑至关节结节之上的不稳定的位置。当过度张口如大笑、打哈欠、张口拔牙时,髁状突经前壁向前滑到关节结节的前方,形成颞颌关节前脱位。 2暴力打击:当下颌部遭受到侧方暴力的打击,或在单侧臼齿间咬食硬而大的食物,关节囊的侧壁韧带不能抗御外来暴力则可发生一侧或双侧颞颌关节脱位。 3肝肾亏

8、损:年老体弱,久病体虚,因其气血不足,肝肾亏损,血不荣筋,韧带松弛,容易发生习惯性脱位。 1症状 颞颌关节脱位后,口呈半圆状,不能自由张合,语言不清,进食不便,吞咽困难,流涎等症状。 2体征 双侧脱位:下颌骨下垂,向前突出,咬肌痉挛呈块状隆起,面颊变成扁平状,双侧颧弓下方可触及髁状突,耳屏前可触及明显凹陷。 单侧脱位:口角歪斜,下颌骨向健侧倾斜,患侧颧弓下方可触及髁状突,耳屏前方可触及凹陷。 1新鲜颞颌关节脱位的治疗 手法前准备:嘱患者坐靠背椅,头倚墙,或助手双手固定患者头部。 口内复位法:术者站在患者前面,可先用中指揉捻颊车部数遍,以缓解咀嚼肌的紧张。然后术者用数层纱布裹住双拇指,防止复位时

9、被患者咬伤,同时嘱患者不要紧张,尽量放松面部肌肉,将口张大。术者将双手拇指伸入患者口腔内,按于双侧下臼齿上,其余四指在外托住下颌。两手拇指先往下按,待下颌骨移动时再往里推,余四指同时协调地将下颌骨向上端送,听到滑入关节的响声,说明复位已经成功,此时将拇指速向两旁滑开,随即从口腔内退出若是单侧脱位,只是在健侧的手不需用力。 口腔外复位法:此法适用于老年齿落的习惯性脱位患者。术者站在患者前方,双手拇指分别于两侧下颌体与下颌支前缘交界处,其余四指托住下颌体,然后双手拇指由轻至重向下按压下颌骨,双手余指同时用力将其向后方推送,听到滑入关节的响声,说明已复位。 固定方法:复位后,一手托住颌部,将四头带兜

10、住下颌部,其余四头分别在头顶打结。固定时间为2天3天。其目的是保持复位后的体位,使关节囊得到良好的修复,防止再脱位,固定期间嘱患者不要用力张口,不要吃硬食。 药物治疗:外用舒筋活血的药物及消炎镇痛药,同时配合手法按摩理顺筋络,每日2次3次。 2习惯性颞颌关节脱位的治疗 习惯性颞颌关节脱位多因新鲜脱位后未能充分固定而过早活动,致使损伤的筋肉未能得到恢复而引起关节松动,年老体衰或肝肾虚损,筋肉不壮者更易发生。 复位手法与新鲜脱位相同,有的患者自己可复位。 肩关节脱位 肩关节是由肩胛骨的关节盂和肱骨头所构成,属球窝关节。其解剖特点是:肱骨头大,呈半球形;关节盂小而浅,约占肱骨头关节面的三分之一;关节

11、囊和韧带薄弱松弛,关节囊的前下方缺少韧带和肌肉覆盖肩关节是人体活动范围最大的关节。由于肩关节不稳定的结构和活动度大,因此肩关节脱位是临床上最常见的脱位之一。 肩关节脱位好发于成年人,男性多于女性。根据脱位的时间与复发次数,分为新鲜、陈旧和习惯性脱位三种。根据脱位后肱骨头的位置又可分为前脱位和后脱位两种。前脱位分为喙突下、盂下、锁骨下脱位三种 前脱位较常见,其中以喙突下脱位最多,后脱位极少见。 肩关节脱位的致伤外力有直接暴力和间接暴力两种,多因间接暴力引起。 直接暴力:多因打击或冲撞等外力直接作用于肩关节而引起,但极少见。常见的是向后跌倒时以肩部着地,或因来自后方的冲击力,使肱骨头向前脱位。 间

12、接暴力: 1.传达暴力:患者侧向跌倒,上肢外展外旋,手掌向下撑地,暴力由掌面沿肱骨纵轴向上传达到肱骨头。肱骨头可能冲破薄弱的肩关节囊的前壁,向前滑至喙突下间隙形成喙突下脱位。若暴力继续向上传达,肱骨头可能被推至锁骨下方成为锁骨下脱位。 2.杠杆作用力:当上肢过度高举、外旋、外展向下跌倒时,肱骨颈受到肩峰冲击,成为杠杆支点,使肱骨头向前下部脱位,先呈盂下脱位,后可滑至喙突下脱位。 肩关节脱位可合并肩胛盂边缘骨折、肱骨骨折和肱骨大结节撕脱骨折,其中以合并肱骨大结节骨折最为常见,偶可见腋神经损伤。 1症状 外伤后肩部疼痛、肿胀,若合并骨折则肿胀酸痛更为明显,肩关节功能障碍,患者常用健手托扶患肢前臂。

13、 2体征 肩部畸形:患肩失去圆形膨隆外形,肩峰显著突出,肩峰下部空虚,形成“方肩”畸形。 弹性固定:上肢常弹性固定于外展30左右的特殊位置上。 关节盂空虚:肱骨头完全脱离了关节盂,造成肩峰下关节盂空虚。 3特殊检查 在喙突下、腋下或锁骨下可触及肱骨头。 直尺试验阳性:即直尺能直接按在肩峰与肱骨外上髁之间,即为阳性。 搭肩试验阳性:若将伤侧手掌放在健侧肩部,伤侧肘关节不能紧贴胸壁;或将伤侧肘部贴住胸壁,则手掌不能放在健侧肩部者为阳性如图 若合并骨折可有骨擦音;若合并腋神经损伤,在三角肌部可有圆形皮肤感觉区消失。 X线检查:X线可明确脱位的类型。 left/left 1复位方法 新鲜肩关节脱位的复

14、位方法:新鲜肩关节脱位尽可能争取早期复位,因早期局部瘀肿疼痛与肌肉痉挛较轻,给予止痛药物即可,不必麻醉。若时间久肿胀明显可采用血肿内麻醉或臂丛神经麻醉。其复位方法有: 2复位后检查 手法复位后,宜将患肢屈肘90,试以患手搭对侧肩部,观察肘部能否与胸壁接触。 检查患肩是否丰满圆隆,嘱患者正坐,观察双肩是否对称,方肩畸形是否消失。 患侧腋窝下、喙突下、锁骨下是否已摸不到肱骨头。 X线片显示肩关节是否复位。 3固定方法 复位后必须予以妥善的固定,使受伤的软组织得以修复,以防日后形成习惯性脱位。 一般可用胸壁绷带固定法,将患侧上臂保持在内收内旋位,肘关节屈曲6090,前臂依附于胸前,用纱布棉垫放于腋下

15、和肘内侧,防止胸壁与上臂内侧皮肤长期接触发生糜烂。将上臂用绷带包扎固定于胸壁,前臂用颈腕带或三角巾悬挂于胸前 4练功活动 固定期间鼓励患者练习手腕和手指活动。一周后去除上臂固定于胸前的绷带,仅留悬托前臂的三角巾,此时可开始练习肩关节屈伸活动。再过1周2周解除外固定后,应逐渐作肩关节各方向主动活动锻炼,手拉滑车、爬墙、梳头等,并配合手法、针灸、理疗,以防肩关节软组织粘连和挛缩,禁止作强力的被动牵伸活动。 5药物治疗 按脱位三期用药原则辨证治疗。 肘关节脱位 肘关节是由肱桡关节、肱尺关节和上尺桡关节三个关节所组成,这三个关节共包在一个关节囊内,有一个共同的关节腔,关节囊的前后壁薄弱而松弛,两侧的纤

16、维层增厚形成桡、尺侧副韧带。关节囊纤维层的环行纤维形成一坚强的桡骨环状韧带,包绕在桡骨颈。肘关节活动从整体来说,以肱尺部为主,与肱桡部、上尺桡部协调运动,使肘关节作屈伸动作 肘部的三点骨性标志是肱骨内、外上髁、尺骨鹰嘴,当肘关节伸直时,这三点在一直线上,当屈肘时,这三点则形成等边三角形,称为肘后三角,它是判断肘关节脱位的重要骨性标志 肘关节脱位是最常见的脱位之一,多发生于青壮年。按脱位的方向,一般可分为前脱位和后脱位两种。临床以后脱位最为多见,前脱位较少见。 造成肘关节脱位的外力多因传达暴力或杠杆作用力造成。 当患者跌倒时,肘关节伸直,前臂旋后位手掌着地,传达暴力使肘关节过度后伸,以致鹰嘴尖端

17、急骤撞击肱骨下端的鹰嘴窝,产生有力的杠杆作用,将关节囊撕裂,侧方的韧带也被过度牵拉或撕裂,肱骨下端向前移位,桡骨头和冠状突同时滑向后上方,且冠状突居于鹰嘴窝内,故形成典型的后脱位。 由于暴力作用的不同,尺骨鹰嘴和桡骨头除向后脱位外,还可以向桡侧或尺侧脱位,形成肘关节侧方脱位,部分患者可合并冠状突骨折。 若患者在屈肘位跌倒,肘尖触地,暴力由后向前,可将尺骨鹰嘴推至肱骨的前方,而形成肘关节前脱位,多并发鹰嘴骨折。 1症状: 肘部外伤后局部瘀斑、肿胀、疼痛、功能障碍。 2体征: 肘关节后脱位:肘关节呈弹性固定于45左右的半屈曲位,肘窝前饱满,可摸到肱骨下端,尺骨鹰嘴后突,肘后部空虚,呈靴状畸形 肘后

18、三角关系破坏,肘关节前后径增宽,左右径正常。若伴有侧方移位,可出现肘内翻或肘外翻。前臂前面明显短缩。 肘关节前脱位:肘关节过伸、屈曲受限,呈弹性固定,肘前隆起,可触到脱出的尺桡骨上端,在肘后可触到肱骨下端及游离的鹰嘴骨折块,肘后三角关系破坏,前臂前面较健侧明显变长 X线检查:X线检查可明确诊断,了解脱位的类型、移位的方向和程度及有无合并骨折 1手法复位 新鲜肘关节后脱位 新鲜肘关节前脱位 陈旧性肘关节脱位 新鲜肘关节后脱位 复位前一般不需要麻醉,如有侧方移位,首先矫正侧方移位,然后再矫正前后脱位。 拔伸屈肘法:法一:患者坐靠于靠背椅上,助手立于患者背后,以双手握其上臂,术者站在患者前面,一手握

19、伤肢腕部,与助手相对拔伸,另一手的拇指抵住肱骨下端向后推按,其余四指抵住鹰嘴向前端提,并慢慢将肘关节屈曲,若听到或感觉到入臼声,说明已复位。 法二:患者卧位,患肢上臂靠床边,术者一手按其下段,另一手握住患肢前臂顺势拔伸,有入臼声后,屈曲肘关节。 膝顶拔伸法:患者端坐于椅上,术者立于伤侧前方,一手握其前臂,一手握其腕部,同时以一足踏于椅面上,以膝顶在患肢肘窝上,沿前臂纵轴方向用力拔伸,有入臼感后,逐渐屈肘 新鲜肘关节前脱位 前脱位较少见,复位手法简单。患者取坐位或卧位,一助手固定患肢上臂,另一助手握住患肢腕部,顺势牵引前臂,术者用两手拇指由肘前顶住脱出的尺桡骨上端向下后推入,余手指由肘后抵住肱骨

20、下端向上向前端提,有入臼声,说明已复位如图。 陈旧性肘关节脱位 由于肘关节脱位后超过2周3周,局部血肿机化,筋腱、关节囊的粘连和挛缩,造成复位困难。若无合并骨折及血管、神经损伤、骨化性肌炎等单纯性脱位,可试行手法复位。复位前首先可行尺骨鹰嘴骨牵引1周左右,配合推拿按摩及舒筋活血药熏洗局部,使关节周围挛缩松解。然后在臂丛神经麻醉下,作肘关节屈伸旋转及左右摇晃活动,力量由轻而重,范围由小渐大,然后行手法复位。 复位手法可采用拔伸屈肘或膝顶拔伸法,若不成功,不能强求,以免造成损伤,可改用手术治疗。 2复位检查:应检查肘部外形是否正常,屈伸活动是否恢复,手部能否摸到同侧肩部,肘后三角关系是否正常。若合

21、并骨折,应先复位再处理骨折。 3固定方法:复位后用绷带或夹板或石膏托屈肘90位固定,并用三角巾悬吊伤肢于胸前,固定时间2周3周关节积血较多者,可行无菌穿刺抽吸,可预防发生关节粘连及骨化性肌炎。 4练功活动:肘关节损伤后极易产生关节僵硬,粘连,故脱位整复后,应鼓励患者早期进行功能锻炼。固定期间可作肩、腕、指关节活动,去除固定后,逐渐开始肘关节主动活动,以屈肘为主,必须避免肘关节的粗暴被动活动,以防发生骨化性肌炎。 5药物治疗:按脱位三期用药原则辨证治疗。 小儿桡骨头半脱位又称“牵拉肘”,俗称“肘掉环”,多发生于四岁以下的幼儿,是临床中常见的肘部损伤。因幼儿桡骨头发育不完全,头颈的直径几乎相等,环

22、状韧带松弛,因此,在外力的作用下易发生半脱位。 幼儿在肘关节伸直时,由于腕部受到牵拉力。如穿衣、走路跌倒时腕部被成人握住,此时由于肘部受到突然的牵拉力,使肱桡关节间隙加大,关节内负压骤增,关节囊和环状韧带被吸入肱桡关节间隙,桡骨小头被环状韧带卡住,阻碍了桡骨小头的回纳而形成半脱位。 伤后患儿肘部疼痛,功能障碍,肘关节呈半屈曲前臂旋前位,不敢旋后,不能抬举、取物,桡骨头处可出现轻度肿胀、压痛明显等。X线检查无异常改变。 1. 手法复位 其家长抱患儿正坐,术者与患儿相对,以右侧为例,术者以左手拇指放在桡骨头外侧处,右手握其腕上部,并慢慢地将前臂旋后,一般半脱位在旋后过程中常可复位。 若不能复位,则右手稍牵引至肘关节伸直旋后位,左手拇指加压于桡骨头处,然后屈曲肘关节,常可听到或感觉到轻微的入臼声。或可屈肘90向旋后方向来回旋转前臂,也可复位。 2. 复位后处理 复位后患儿肘部疼痛立即消失,停止哭闹,屈肘自如,并能上举取物。如无明显肿痛,一般不用外敷药物,可用颈腕吊带悬挂于屈肘位23天,并嘱家长为小儿穿脱衣服时多加注意,避免牵拉患肢,以防屡次发生而形成习惯性脱位。

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