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高危孕产妇转诊及反馈通知单高危孕产妇转诊及反馈通知单 孕妇姓名 年龄 汉族 文化程度 住址 联系电话 入院时情况 亲属姓名、关系 入院前诊疗过程简介 1、 诊断： 2、 处理简要经过： 3、 孕妇生命体征：BP： R： P： 4、 胎心率： 胎儿 5、 宫缩： 6、 产科出血情况： 7、 已经历的产程时间： 转诊 原因 途中 处理 情况 转出医院 转入医院 转诊医生签名 接诊医生签名 转出时间 转入时间 年 月 日 时 分 护送着姓名身份 年 月 日 时 分 转诊工具 向转诊单位反馈结局：1、抢救成功 2、抢救失败 3、入院时死亡 接受转诊的单位向本级卫生局报告转诊结局：1、抢救成功 2、抢救失败 入院时已死亡 向转诊单位反馈转诊评价：1、及时 2、延误 3、应纠正的情况
