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1、鼻骨骨折鼻骨骨折 鼻骨骨折可单独发生，也可和其他颌骨骨折同时发生。外鼻突出于面部，易遭受撞击、跌撞、枪弹及爆炸弹片的损伤。外鼻创伤占鼻部创伤的50%，其中以裂伤和鼻骨骨折多见。骨折类型与暴力的方向和大小有关。外鼻外伤常伴鼻中隔外伤，出现软骨脱位、弯曲、骨折、粘膜撕裂及鼻中隔穿孔等。 1、介绍 鼻骨骨折 鼻骨骨折常并鼻中隔骨折，凡因外伤后出现鼻出血，鼻塞或鼻塞加重，应常规行鼻中隔触诊，要在充分粘膜收缩良好及表麻下进行。检查时，有鼻中隔粘膜破损血肿形成，鼻中隔局部凸起者，均应高度怀疑鼻中隔骨折，鼻部CT检查可显示鼻中隔骨折片，软骨错位者，亦可确诊。鼻骨骨折常可合并复合伤，诊断有时不易发现，特别是损
2、伤范围及程度轻重，CT检查能清楚地显示骨折部位以指导治疗。 急诊期鼻骨骨折应依损伤程序的伤重，以及有否复合伤采取不同治疗方案。复位术以不影响面部美容，以及鼻通气、嗅觉等功能为目的。以避免外鼻畸形及鼻功能障碍等后遗症，对鼻骨骨折整复时机应采取正确的复位术是非常必要的，对单纯性鼻骨骨折伤后26h为黄金时间，有复合伤应在伤后2周内进行。鼻骨骨折伴有鼻中隔骨折，应先行鼻骨复位术，尤其是鼻骨下段骨折者行两侧鼻腔双合诊可向上抬起复位后，鼻中隔骨折或错位常会部分矫正，再行鼻中隔复位或鼻中隔矫正术。填塞时应注意鼻中隔应处于中位。开放性伤口应清创缝合与整复同步处理。 2、疾病描述 鼻骨骨折 外鼻突出于面部中央，
3、易遭受撞击或跌碰，发生鼻骨骨折。鼻骨上部厚而窄，下部薄而宽，故多数鼻骨折仅鼻及鼻骨下部。暴力的方向和大小决定骨折的类型。严重的鼻骨骨折常伴有鼻中隔骨折，软骨脱位。骨折处多有粘膜撕裂。 3、症状体征 最常见的症状是局部疼痛，鼻出血，鼻梁上段塌陷或偏斜、皮下瘀血。数小时后鼻部软组织肿胀，擤鼻后可出现皮下气肿，触之有捻发感，畸形则被掩盖，但触痛明显。鼻中隔软骨偏离中线，前缘突向一侧鼻腔。若粘膜下出现血肿，则鼻中隔向一侧或两侧膨隆。如继发感染，则引起鼻中隔脓肿，软骨坏死可致鞍鼻畸形。 4、临床表现 1.移位和畸形 鼻骨骨折的类型取决于暴力的性质、方向和大小。如打击力来自侧方，可发生一侧鼻骨骨折并向鼻腔
4、内移位，造成弯鼻畸形；如打击力量较大，可使双侧鼻骨连同鼻中隔同时骨折，使整个鼻骨向对侧移位，鼻变曲畸形更为明显；如外力直接打击于鼻根部，则可发生横断骨折，使鼻骨与额骨分离，骨折片向鼻腔内移位。同时可并发鼻中隔和筛骨损伤；如鼻骨受到正前方的暴力打击时，可发生粉碎性骨折 及无塌陷移位，出现鞍鼻畸形。 鼻骨骨折 2.鼻出血 鼻腔粘膜与骨膜紧密相连，鼻骨骨折常伴有鼻腔粘膜撕裂而发生出血。 3.鼻呼吸障碍 鼻骨骨折后可因骨折片移位、鼻粘膜水肿、鼻中隔血肿及血凝块存积等原因，使鼻腔阻塞而出现鼻呼吸障碍。 4.眼睑部瘀斑 鼻骨骨折后可因组织内出血渗至双侧眼睑及结合膜下而出现瘀斑。 5.脑脊液外汉 当鼻骨骨折
5、伴有筛骨损伤或颅前凹骨折时，可发生脑脊液鼻漏。初期为混有血液的脑脊液外渗，以后则血液减少或只有清亮的脑脊液流出。 5、病理检查 CT检查的方法、体位及影像特点：(1)CT检查鼻骨采用冠状位扫描，检查时头部尽量后仰，定位线与鼻背平行，层厚1-2mm，层距1-2mm，可以显示细微的骨折。观察图象时应注意用骨窗和软组织窗两种窗位。(2)CT冠状扫描能在同一平面显示两侧鼻骨，解剖结构清晰，可两侧对比观察。由于扫描珲位时与鼻背平行，且连续薄层平扫，可以显示两侧鼻骨的细微结构。既可显示线状骨折、一侧多处(粉碎性)骨折或塌陷性骨折，也能同时显示两侧鼻骨情况，更能充分显示骨折的部位和移位(成角)的程度，还可显
6、示鼻中隔的骨折和移位。 鼻骨骨折 鼻骨骨折X线检查漏诊的原因及不足 其漏诊原因是，在鼻骨侧位X线片上，仅能显示中线部位前后移位的骨折，而当鼻骨一侧发生骨折(如纵形、斜形或塌陷骨折)，而另一侧完好时，由于两侧骨质影像重叠，不易看清对侧鼻骨，骨折也就更难判断。本文有2例在X线片上未见骨折。另外X线照片曝光不足或过度，X线片质量差，检查者阅片经验欠缺也是造成骨折漏诊的原因。X线检查存在的不足是，X线片不能显示纵形、塌陷性及无移位的斜形骨折，亦不能确定哪侧鼻骨骨折。 X线检查阳性可作为鼻骨骨折诊断的重要依据，而X线检查阴性时也不能绝对否定鼻骨骨折的存在。条件允许时应行CT检查，进一步明确骨折的部位、程
7、度，为伤情鉴定提供可靠的科学依据。 6、病理生理 外伤后局部出血、水肿。 7、诊断检查 鼻骨X线侧位拍片，疑有鼻中隔血肿时，可用穿刺抽吸确认。鼻骨骨折的诊断主要根据损伤史，临床特点和局部检查来确定。鼻骨骨折后局部尚未肿胀时，可见移位畸形，扪诊可发现骨折部位。已有明显肿胀后，骨折移位畸形可被掩盖，需经鼻内外仔细检查和鼻骨X线正侧位摄片才能确定诊断。 8、鉴别诊断 本病一般有明显的外伤史，但诊断时应与正常的鼻骨变异进行鉴别，以免误诊。 鼻骨左右各一块，为不规则梯形骨片。鼻骨构成外鼻的上1/2骨性构架。鼻下部为软骨及软组织结构。鼻骨在解剖上紧邻上颌骨额突、泪骨和额骨鼻突，它们彼此借骨性连接紧密结合在
8、一起，形成正常的鼻额缝、鼻颌缝和缝间骨。鼻骨骨质菲薄，从鼻尖至鼻根骨质又逐渐增厚，加上特殊的解剖部位，外伤时极易骨折，同时易累及邻近骨结构，形成复合型骨折。除正常的鼻骨骨缝有时被误诊为骨折外，鼻骨的正常变异也应引起诊断者的注意。这些正常变异包括鼻骨“内收”或“外撇”状变异，缝间骨以及“驼峰状”或“鹰嘴状”鼻骨尖变异。缝间骨多位于骨缝附近，呈游离的圆形或类圆形小骨片，与鼻骨尖“驼峰状”或“鹰嘴状”变异一样，均呈镶嵌状而非脱出状;鼻骨的“内勾”或“外撇”状变异多表现为两侧鼻骨尖对称性内收或外翘，骨质连续性良好。认识这些鼻骨的正常变异，可减少鼻骨骨折的误诊和漏诊。 9、治疗方案 止血、清创缝合及预防
9、感染等与一般外伤相同。 1、骨折复位 应尽早进行，以免日后错位愈合，复位困难。称将患侧鼻腔上部表面麻醉，用复位器伸入鼻骨下陷处，置于鼻骨之下向上抬，此时常可听到鼻骨复位时所出现的“咔嚓声”。复位器械端伸入鼻腔的深度不应超过两侧内眦连线，以免损伤筛板，如有鼻中隔软骨脱位，应同步复位。复位后鼻腔内需加填塞，以便起到支撑和止血作用。然后服用止痛剂，并预防感染。 鼻骨骨折复位治疗 2、鼻中隔血肿和脓肿的处理 血肿内的血块很难吸收，需早期手术清除，以免发生软骨坏死。切口要够大，可做L形切口，彻底引流，术后鼻腔填塞，以防复发，并用消炎药控制感染。 10、治疗措施 鼻骨骨折的治疗应及早进行移位骨折片的整复。
10、由于鼻部血运丰富，骨片较薄，骨折后如未早期复位，易发生错位愈合，使复位发生困难。 (一)鼻外复位法 适用于向侧方移位的鼻骨骨折。在局部浸润麻醉及鼻粘膜表现麻醉下，用双手拇指压迫向外突起的骨折片，使其复位。 (二)鼻内复位法 适用于向内塌陷移位的鼻骨骨折。在局麻下用套有橡皮管或裹有油纱布的骨膜分离器，插入鼻腔内，使其前端伸到骨折处，将内陷的骨折片向前外方推动，同时用另一只手的拇指和食指在鼻外侧辅助复位。复位后用碘仿纱条填塞于鼻内骨折部，以防止骨折片再移位，同时有助于止血。56天后即可抽除鼻内填塞物。 用鼻骨复位器抬起塌陷鼻骨用鼻骨复位钳行单侧骨折复位用鼻骨复位钳行双侧骨折复位 如有鼻骨复位钳，可
11、将钳的两喙端各插入鼻孔内，先后整复鼻侧壁及上壁，用吸收顺吸净鼻腔内的血块和分泌物，然后在鼻前庭部置入裹有碘仿纱条的橡皮管，协助成形。鼻夹板可用印模胶制作，其内衬以敷料，在对鼻部无压力的情况下，用胶布固定。也可在鼻旁两侧各放置12个小纱布卷，使之高于鼻背，再用胶布固定，起保护和成形的作用。对于有脑脊液鼻漏的伤员，不能作鼻腔堵塞者，可单用鼻外夹板固定，防止再移位。鼻外夹板或纱布卷可在78日后去除。嘱伤员1个月内不要挤压鼻部或用力擤鼻涕等。 为了防止鼻外部受压和更好地成形，还可在鼻外部加用夹板保护。鼻骨骨折发生鼻出血一般不严重，多可自行停止，或用纱布堵塞前鼻腔即可止血。如伴有中鼻道或上鼻道血管损伤时
12、，可发生严重的鼻出血，如用前鼻腔堵塞法不能止血时，应改用后鼻孔堵塞法。鼻出血时，如自鼻外部加压，非但无效，还可加重骨折片移位，增加鼻内损伤和畸形。 脑脊液鼻漏应听任自流，并用抗生素预防感染。多在37天内逐渐减少或停止。如长期漏液不止，应请神经外科会诊，作硬脑膜裂口修补术。 11、保健贴士 因受撞击、跌碰而致，侧面暴力引起的较多，因鼻骨上部厚而窄，下部薄而宽，故多数鼻骨骨折，仅累及鼻骨下部。暴力的大小和方向决定骨折的类型。青年人常为大块骨片脱位，老年人则多为粉碎性骨折。严重的鼻骨骨折常伴有鼻中隔骨折，软骨脱位。骨折处常有粘膜撕裂。 最常见的症状是鼻出血和局部疼痛，严重者可出现休克。有移位时则鼻梁
13、上段塌陷或偏斜，触之有骨摩擦音。 12、个案治疗 临床资料：鼻骨骨折，车祸、打架，摔伤、其他意外。伤后鼻出血，眼睑瘀血、颔面肿胀，颔面开放性伤口，鼻塞，昏迷、前颅凹骨折。 治疗方法：单纯性骨折无畸形者未行复位;单纯性骨折有错位畸形者，不影响通气功能者，行鼻骨复位术;鼻骨骨折伴有畸形，鼻中隔骨折影响通气，伴有头痛者，行鼻骨及鼻中隔复位术，若中隔复位不理想，再行鼻中隔矫正术;鼻骨骨折伴颌面多处骨折者，颔面骨折固定术，再行鼻骨整复术;鼻骨骨折合并颅脑外伤、胸外伤等其他复位性伤，先按外科急救原则处理，待生命体征平稳后再行鼻骨复位治疗， 讨论：鼻骨骨折常并鼻中隔骨折，凡因外伤后出现鼻出血，鼻塞或鼻塞加重
14、，应常规行鼻中隔触诊，要在充分粘膜收缩良好及表麻下进行。检查时，有鼻中隔粘膜破损血肿形成，鼻中隔局部凸起者，均应高度怀疑鼻中隔骨折，鼻部CT检查可显示鼻中隔骨折片，软骨错位者，亦可确诊。鼻骨骨折常可合并复合伤，诊断有时不易发现，特别是损伤范围及程度轻重， CT检查能清楚地显示骨折部位以指导治疗。急诊期鼻骨骨折应依损伤程序的伤重，以及有否复合伤采取不同治疗方案。复位术以不影响面部美容，以及鼻通气、嗅觉等功能为目的。 以避免外鼻畸形及鼻功能障碍等后遗症，对鼻骨骨折整复时机应采取正确的复位术是非常必要的，对单纯性鼻骨骨折伤后2-6h为黄金时间，有复合伤应在伤后2周内进行。鼻骨骨折伴有鼻中隔骨折，应先行鼻骨复位术，尤其是鼻骨下段骨折者行两侧鼻腔双合诊可向上抬起复位后，鼻中隔骨折或错位常会部分矫正，再行鼻中隔复位或鼻中隔矫正术。填塞时应注意鼻中隔应处于中位。开放性伤口应清创缝合与整复同步处理。 13、预防 1、注意休息，忌直接头部吹风。 2、戴眼镜者，暂除去。 3、因鼻腔呼吸不畅，往往借助于口式呼吸，所以更宜保持空气的新鲜与湿润。 鼻骨骨折 4、如患有咳嗽、过敏性鼻炎者，尽量控制咳嗽和喷嚏。 5、饮食方面，骨折初期，因肿痛剧烈，发烧及食欲不振，所以饮食不宜过量，菜肴不宜滋腻。后期，肿痛已逐步缓解，胃纳也渐渐恢复正常，可加强营养以促进愈合。
