生命体征的观察和护理主题讲座ppt课件.ppt

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1、vital signs-体温、脉搏、呼吸和血压的总称,什么是生命体征？,主要内容,体温的观察与护理,脉搏的观察与护理,血压的观察与护理,呼吸的观察与护理,第一节 体温的观察与护理,学习目标,1.体温评估正常体温的范围、生理性变化2.异常体温体温过高：发热程度、过程、热型及护理体温过低：概念、临床表现、护理3.熟练掌握体温测量的方法操作要点、注意事项4.掌握体温计的消毒和检查。,一、体温的产生与生理调节,（一）概念1.体核温度：身体内部胸腔、腹腔和中枢神经的温度。稳定比皮肤温度高。2.体表温度：皮肤温度。易受影响，较前者低，易测量。,（二）体温的产生,糖脂肪蛋白质,能量,50%转化热能，维持体温

2、，并散热到体外,50%转化到ATP中储存，备用,（三）产热与散热（维持体温的恒定）,产热,体温,散热,产热器官：肝脏、骨骼肌,产热因素：食物氧化、骨骼肌运动、交感神经兴奋、甲状腺分泌增多、体温升高(化学方式）,散热器官：皮肤、呼吸、排泄,散热方式：辐射、传导、对流、蒸发（物理方式）,（四）体温调节,产热,散热,生理性体温调节,行为性体温调节,方式,温度感受器,体温调节中枢,外周温度感受器,中枢温度感受器,为游离的神经末梢，分布于皮肤、粘膜和内脏中，包括热感受器和冷感受器，它们分别可将热或冷的信息传向中枢,存在于中枢神经系统内的对温度变化敏感的神经元称为中枢温度感受器。分布于下丘脑、脑干网状结构

3、、脊髓等部位，包括热敏神经元和冷敏神经元，可将热或冷的刺激传人中枢,下丘脑前部,下丘脑后部,散热中枢，兴奋时加速体热的散发其生理作用：血管扩张，增加皮肤表面的血流量，使热量经辐射方式散失；增加出汗和加速呼吸，通过水分子蒸发达到散热目的；降低细胞代谢，减少产热；减少肌肉活动，防止产热过多,产热中枢，兴奋时加速机体的产热其生理作用：血管收缩，减少辐射散热；减少出汗，通过交感神经直接抑制汗腺活动；提高组织代谢率，通过交感神经系统刺激肾上腺髓质，使肾上腺素分泌增加，从而增加组织的氧化率；寒战时增加产热,二、正常体温及生理性变化,（一）正常体温,（32）5/9 9/532,（二）生理性变化 1.昼夜变化

4、：一般清晨26时体温最低，下午28时体温最高 2.年龄变化：儿童成人老人 3.性别：女性高于男性 0.3度,经前期、妊娠早期体温升高，排卵后体温升高由孕激素作用结果。月经期和月经后的前半期较低，排卵前日最低，。4.活动：肌肉收缩 体温升高 5.药物：体温下降注意保暖 6.其他：环境温度、饮食、情绪、紧张饮食：饥饿、禁食体温下降，进食后升高,（0.5 1）,23、关于体温的生理性变化，错误的是A老年人基础代谢率底，故体温偏低B儿童基础代谢率高，故体温偏高C女性在排卵期受孕激素影响，体温偏高D一般清晨2-6时体温最低E情绪激动，精神紧张可使体温略有增高,C,三、异常体温的观察与护理,体温过高,体温

5、过低,1.体温过高-又称发热，由于致热原作用于体温调节中枢或体温中枢功能障碍等原因，使产热增加而散热减少，导致体温升高超过正常的范围。判断标准：腋温超出37.0或口温超出37.5,体温过高,发热原因,感染性发热,非感染性发热,常见，主要由病原体引起。见于各种急、慢性传染病和感染性疾病。,由病原体以外的各种物质引起，如机械性创伤、血液病、肿瘤、变态反应性疾病、无菌性坏死物质的吸收等,3.发热程度（以口腔温度为标准）,注意：机体最高耐热40.6-41.4，持续超过41 永久性脑损伤，42 2-4h休克，高于43 极少存活,4.发热过程,24、体温骤然上升时，患者主要表现为A血压下降B四肢湿冷C大量

6、出汗D皮肤苍白E虚脱现象,D,5.热型,5.热 型 稽留热(continued fever)弛张热(remittent fever)间歇热(intermittent fever)不规则热(irregulars fever),稽留热,体温持续在3940左右，达数天或数周，24h波动范围不超过1。多见于肺炎球菌肺炎、伤寒等。,弛张热,体温可达39以上，24h内温差达1以上，体温最低时仍高于正常水平。多见于败血症、风湿热、化脓性疾病等。,间歇热,体温骤然升高至39以上，持续数小时或更长，然后下降至正常或正常以下，经过一个间歇，又反复发作。即高热期和无热期交替出现。见于疟疾等疾病。,不规则热,发热无一

7、定规律，持续时间不定。多见于流行性感冒，癌性发热、结核病、风湿热、支气管肺炎等。,80败血症表现为哪种热型A稽留热型B回归热型C波状热型D弛张热型E不规则热型患者男性，29岁。3日来有时高热，体温达40，有时体温37.8左右。为明确病因入院待查。75.该患者的热型属于A.弛张热B.稽留热C.间歇热D.不规则热E.波浪热,D,A,6.高热患者的护理,（1）降温：39.0度以上行为调节，冰袋冷敷头部，39.5度以上物理（首选）或药物降温：乙醇、温水或大动脉冷敷。无论采取药物或物理降温,均应30分钟后测体温一次（2）密切观察：T、P、R、Bp及面色等 测量：高热患者1次/4小时，体温降至38.5，1

8、次/6小时，体温恢复正常3天后2次/曰,（3）补充营养和水分 高热量、高蛋白、高维生素饮食，清淡流质、半流质饮食；不能进食的鼻饲或静脉输液水：25003000ml（心、肾功能不全者例外）（4）卧床休息（5）保持清洁和舒适：口腔护理（晨起、餐后、睡前）、皮肤护理（6）安全护理（7）保暖：体温上升期（8）心理护理（9）健康教育,1.体温过低：体温在35以下，由于各种原因引起的产热减少或散热增多导致体温低于正常范围。常见于早产儿、全身衰竭的病人,体温过低,2.原因：体温调节中枢异常：受损、发育未成熟。产热减少：营养不良、内分泌疾病，甲低等。散热过多：低温环境、皮肤异常、低温麻醉。,3.体温过低的程度

9、,4.症状与体征5.体温过低者的护理措施,皮肤苍白、口唇耳垂呈紫色、轻度颤抖、心跳呼吸减慢、血压降低、尿量减少、意识障碍、甚至昏迷,环境温度：提高室温，24-26度为宜,保暖措施：饮热饮、摩擦身体表面、棉被、毛毯、电热毯、热水袋等，新生儿暖箱,密切观察病情，1次/时预防并发症，做好抢救准备,病因治疗，去除诱因,补充营养和电解质、适当增加热量的摄入,心理护理、健康教育,四、体温计,水银体温计：,体温计种类,感温胶片,体温计的清洁、消毒法,消毒液容器,清洁容器,消毒液容器,5min,30min,用清水冲净、擦干,用清水冲净、擦干,目的：保持清洁，防止交叉感染常用消毒液：70乙醇（不适宜口表）、1过

10、氧乙酸、1%消毒灵方法：,35以下,口表、腋表、肛表分别消毒、清洗与存放消毒液和冷开水每天更换，容器和离心机每周消毒一次,体温计的检查法,甩至35.0以下同时放入3640的温水中3min后取出检视不能再使用者：温度相差0.2以上（包括02）汞柱自动下降 汞柱出现裂隙。,五、测量体温的方法,目的,判断体温是否正常,动态监测体温变化，分析热型,协助诊断，为预防、治疗、康复、护理提供依据,评估,患者的年龄、性别、病情、用药史、意识状态认知水平、自理能力、配合程度及心理反应,有无影响体温波动的生理因素存在：30min内患者有无进食、活动、坐浴、冷热敷、情绪波动、灌肠、吸烟，若有，30分钟后再测量,准备

11、,护士准备用物准备病人准备环境准备,测量方法,25、适宜测量腋温的是A消瘦者B腹泻者C高热多汗者D腋窝手术者E腋窝浓肿者B,舌下热窝,腋温测量法,【注意事项】检查体温计：测量体温前，应点清体温计的数量，并检查体温计是否完好，水银柱是否在35以下，切忌不要放入热水或沸水中煮，以防爆裂根据病情选择合适的体温计（1）婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾患、口鼻手术、张口呼吸者禁忌口温测量。（2）腋下有创伤、手术、炎症，腋下出汗较多者，肩关节受伤或消瘦夹不紧体温计者禁忌腋温测量。（3）直肠或肛门手术、腹泻、心肌梗死者禁忌肛温测量。,婴幼儿、危重患者、躁动患者，应设专人守护，防止意外。若患者不慎咬破体温计，首

12、先应及时清除玻璃碎屑，再口服蛋清或牛奶，若病情允许，可服用粗纤维食物，加速汞的排出。避免影响体温测量的各种因素。如运动、进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、坐浴、灌肠等，若有上述情况应休息30分钟后再测量。,新入院患者每日测量体温4次，连续测量3天，3天后体温仍正常改为每天测量2次。手术患者，术前1天8pm测量体温，术后每天测量4次，连续测量3天，体温恢复正常改为每天测量2次。若体温于病情不相符，应在床旁重新监测，必要时做口温和肛温的对照。,第二节 脉搏的评估与护理,学习目标,脉搏的评估正常脉搏的观察、生理变化异常的脉搏异常脉搏的观察、护理脉搏的测量测量部位、方法、注意事项,正常脉搏及生理变化,异常脉

13、搏的评估及护理,脉搏的测量,主要内容,一、正常脉搏及生理变化,脉搏：在每个心动周期中，动脉内的压力随着心脏的收缩和舒张而发生的周期性波动所引起的动脉管壁的搏动，称为动脉脉搏。,定义,脉搏的产生,窦房结细胞兴奋冲动心脏收缩左心室射血入主动脉主动脉压力动脉管壁扩张,心脏舒张动脉管壁回缩。这种动脉管壁随心脏的舒缩出现的周期性的起伏搏动形成动脉脉搏。,脉搏的生理变化脉率 脉律 脉搏的强弱 动脉壁的情况,指每分钟脉搏搏动的次数(频率)正常情况60100 次/分脉率和心率一致脉率：呼吸=4：1或5：1,脉率,影响脉率的因素年龄：随年龄的增长而逐渐减低，到老年时轻度增加 性别：女性稍快于男性体型：身材细高者

14、比矮胖者脉率慢活动、情绪饮食、药物,指脉搏的节律性。反映左心室的收缩情况正常跳动均匀，间隔时间相等,脉律,触诊时血液流经血管的一种感觉；正常时强弱相同脉搏强弱取决于：心输出量和脉压的大小 外周动脉阻力大小和动脉充盈度,脉搏的强弱,正常的动脉血管壁光滑、柔软,有一定的弹性。,动脉壁的情况,二、异常脉搏的观察与护理,异常脉搏的观察脉率异常 节律异常 强弱异常 动脉壁异常,1.脉率的异常,心动过速(速脉)成人100 次/分见于发热、甲状腺功能亢进、心衰、血容量不足。一般体温每升高1，成人脉率增加10次/分,儿童增加15次/分。,心动过缓(缓脉)成人60 次/分见于颅内压增高、房室传导阻滞、甲状腺功能

15、减退、阻塞性黄疸。,2.脉律异常,间隙脉 指在一系列正常规则的脉搏中,出现一次提前而较弱的脉搏,其后有一较正常延长的间隙(代偿间隙)。二联律：每隔一个正常搏动后出现一次提前收缩。三联律：每隔二个正常搏动后出现一次提前收缩。见于各种器质性心脏病或洋地黄中毒的病人，少数正常的人因过度劳累、情绪激动、体位改变也可出现。机制：窦房结以外的异位起搏点过早的发出冲动,脉搏出现节律不均匀、不规则、间隔时间不等的变化,正常脉搏,间歇脉,二联律,三联律,脉搏示意图,病人使用洋地黄治疗过程中发生中毒的脉搏特征为A间歇脉B缓脉C三联律D绌脉E速脉答案：A,脉律异常,脉搏短绌“绌脉”指单位时间内脉率少于心率特点：心律

16、完全不规则 心率快慢不一 心音强弱不等 见于心房纤颤绌脉越多，心律失常越严重，病情好转，“绌脉”消失,强弱异常,洪脉 特点：脉搏强而大见于高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全细脉或丝脉特点：脉搏弱而小见于心功能不全、大出血、休克、主动脉瓣狭窄,8.失血性休克病人的脉搏特征是A.间歇脉 B.绌脉 C.奇脉 D.洪脉 E.丝脉,交替脉 指节律正常，而强弱交替出现的脉搏。见于高血压性心脏病、冠心病水冲脉 脉搏骤起骤降，急促有力。见于主动脉瓣关闭不全、甲亢,奇脉 指吸气时脉搏明显减弱或消失。见于心包积液和缩窄性心包炎心包填塞的重要体征之一,动脉壁异常,早期：动脉壁变硬、失去弹性、条索状严重：动脉迂曲有结节由于

17、动脉壁弹力纤维减少，胶原纤维增多所致。见于动脉硬化。,10.大出血前期的脉搏是11.房室传导阻滞的脉搏是12.心房纤维性颤动病人的脉搏是13.洋地黄中毒的脉搏是A.间歇脉 B.缓脉 C.丝脉 D.绌脉 E.速脉,异常脉搏的护理 加强观察：观察脉搏的脉率、节律、强弱；遵医嘱给药：观察药物的治疗效果和不良反应休息与活动必要时给予氧疗准备急救物品和急救仪器心理护理：稳定情绪，消除紧张恐惧协助进行各项检查，心电图,健康教育：（1）饮食、戒烟限酒、控制情绪（2）勿用力排便（3）自我监测脉搏（4）观察药物的不良反应,三、脉搏的测量,脉搏测量的部位浅表、靠近骨骼的大动脉常用部位：最常选择桡动脉颞浅动脉、颈动

18、脉、肱动脉、腘动脉、足背动脉、胫后动脉、股动脉如怀疑心脏骤停和休克时，测颈动脉，股动脉,脉搏测量的方法,【目的】判断脉搏有无异常动态监测脉搏变化，了解心脏状况协助诊断：为预防、治疗、康复、护理提供准确的依据,【评估】,患者的年龄、性别、病情、用药史、意识状态、认知水平、自理能力、配合程度及心理能力,有无影响脉搏波动的生理因素存在，30min内无剧烈活动、情绪波动,【操作前准备】护士自身准备 用物准备患者准备环境准备,【操作步骤】体位：卧位或坐位；手腕伸展，手臂舒适方法：示指、中指、无名指触脉，不用拇指压力：适中计数：30秒2，脉搏异常或危重病人者测1分钟脉搏短绌：2位护士同时测量，一人听心率，

19、一人测脉率，同时开始计数，同时结束记录：先记录在记录本，如76次/分，再绘制在体温单上；脉博段绌：心率脉率,操作步骤,正常脉搏测30秒,脉搏短绌测一分钟,特殊仪器检测法,脉搏描记仪检测法血压、脉搏监护仪,注意事项,诊脉前病人安静，病人有剧烈活动或情绪激动时，应休息20-30分钟后再测，体位舒适。不可用拇指诊脉，因拇指小动脉搏动较强，易与病人脉搏混淆。为偏瘫病人测脉，应选择健侧肢体。如发现脉搏短绌，由两人同时测量，计时1分钟。,【健康教育】解释脉搏监测的重要性及正确的测量方法，并指导其对脉搏进行动态观察。教学自我护理的技巧，提高患者对异常脉搏的判断能力。,第三节 血压的评估与护理,学习目标,血压

20、的评估正常血压的观察及生理变化异常血压异常血压的观察及护理血压的测量方法操作要点、注意事项,一、正常血压的生理变化二、异常血压的观察及护理三、血压的测量,主要内容,一、正常血压的生理变化,血压 血管内流动着血液对血管壁的侧压力，一般所说的血压是指体循环的动脉血压。收缩压心室收缩时，动脉血压上升达到的最高值舒张压 心室舒张末期，动脉血压下降达到的最低值,脉压收缩压与舒张压之差。平均动脉压 在一个心动周期中，动脉血压的平均值。=舒张压1/3脉压 或 1/3收缩压+2/3舒张压,（一）血压的形成动力作用和阻力作用形成前提：足够量的血液充盈基本因素：心脏射血，外周阻力重要作用：大动脉的弹性贮器作用,血

21、压形成的机制,在保证正常血容量的前提下，心室泵血和外周阻力是形成血压的基本因素 心室泵血时所产生的能量一部分以动力的形式克服阻力推动血液流动，一部分以势能的形式使主动脉弹性扩张而储存起来 当心室舒张时，主动脉壁会再将势能转变为动能来推动心舒张期的血液流动。外周阻力可以使血液滞留于血管内而构成压力。,（二）影响血压的因素,每搏输出量：脉压增大，影响收缩压心率：脉压减小，影响舒张压外周阻力：影响舒张压，脉压减小主动脉和大动脉管壁的弹性，脉压增大，收缩压升高，舒张压降低循环血量与血管容量,（三）正常血压及生理变化,正常血压收缩压 90139mmHg（1218.5kPa）舒张压 6089mmHg（81

22、1.8kPa）脉 压 3040mmHg（45.3kPa)换 算 1kPa7.5=1mmHg；1mmHg0.13=1kPa 血压的生理变化,血压的生理变化,年龄随年龄的增长,收缩压和舒张压均有增高的趋势，但收缩压比舒张压的升高更显著。新生儿血压最低，儿童血压比成人低。儿童血压：收缩压=80+年龄2 舒张压=收缩压2/3性别 更年期前，女性血压低于男性更年期后，差别较小,昼夜和睡眠高峰和低谷低：凌晨、下午1-2点高：清晨、下午6-8点睡眠不佳、过度劳累，血压升高体型高大、肥胖者血压较高体位：卧位坐位立位,身体不同部位右上肢高于左上肢（510mmHg）下肢血压高于上肢（2040mmHg）环境寒冷环境

23、，血压略升高高温环境，血压略下降疼痛可是血压升高，负担是大量出汗时，导致血压降低其他：运动、情绪激动、紧张、恐惧、兴奋、吸烟、饮酒、药物、盐的摄入等,27.关于血压的生理性变化，错误的叙述是A.小儿血压低于成年人B.中年以前女性血压低于男性C.清晨血压低于傍晚D.上肢血压低于下肢E.寒冷环境血压低于高温环境,E,二、异常血压的评估及护理,异常血压的观察高血压 低血压脉压异常(1)脉压增大(2)脉压减小,高血压,指在未服用高血压药物的情况下成年人收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg。原因 原发性高血压 继发性高血压 高血压标准 WHO/ISH高血压分级(1999年),低血压,血压低于90

24、60mmHg（12.08.0 kPa）见于大量失血、休克、急性心力衰竭等,脉压异常,脉压增大 见于主动脉硬化、主动脉瓣关闭不全、动静脉瘘、甲状腺功能亢进脉压减小见于心包积液、缩窄性心包炎、主动脉狭窄,异常血压的护理措施,观察病情 密切观察血压，按医嘱服药，观察药物疗效及不良反应；测血压做到“四定”。心理护理 消除患者的紧张、恐惧心理，使之主动配合治疗和护理。休息睡眠 注意休息，减少活动，保证充足的睡眠和稳定的情绪。,定时间、定部位、定体位、定血压计,环境、饮食、情绪健康教育 向患者讲解合理的生活方式，饮食与治疗的要求，自我检测血压与紧急情况下的处理方法等。,三、血压的测量,（一）血压计的种类及

25、构造水银血压计无液血压计电子血压计,测量血压的历史,1733年，海耶斯(牧师），首次测量了动物的血压。用尾端接有小金属管、长270厘米的玻璃管插入一只马的颈动脉内。,血压计介绍,1、台式汞柱式血压计,血压计介绍,2.立式汞柱式血压计,标 尺玻璃管袖 带输气球底 座,血压计介绍,3、表式血压计,4、电子血压计,（二）测量的血压方法,【目的】判断血压有无异常动态监测血压变化，间接了解循环系统功能协助诊断,【评估】病人的年龄、病情、治疗等情况。影响血压变化的因素。病人的心理状态、合作情况。,【计划】护士自身准备 用物准备患者准备（1）体位舒适、情绪稳定、愿意合作。（2）测前30min内无吸烟、运动、

26、情绪激动等。环境准备：整洁、安静、光线充足。,(二）测量的血压方法,【操作步骤】核对、检查测量：肱动脉/腘动脉整理血压计体位恢复记录:(1)收缩压/舒张压,如120/84mmHg(2)收缩压/变音/消失音,如120/84/60mmHg,测量前：病人休息20-30分钟，检查血压计，符合要求袖带宽窄、玻璃管无裂隙、正确连接体位手臂位置与与心脏同一水平(1)坐位：平第四肋(2)卧位：平腋中线患者:卷袖，露臂，手掌向上，肘部伸直（选健侧肢体）打开血压计，垂直放妥，开启水银槽开关缠袖带:平整置于上臂中部，下缘距肘窝23cm，松紧以能插入一指为宜。听诊器放于袖带下缘肱动脉搏动最强点，勿放于袖带内,注气听诊

27、器胸件置肱动脉搏动最明显处注气至肱动脉搏动消失再升高2030mmHg(2.64kPa)放气以水银柱下降4mmHg(0.5kPa)/秒为宜注意水银柱刻度和肱动脉声音的变化判断听诊器出现的第一声搏动音为收缩压当搏动音突然变弱或消失为舒张压WHO规定成人应以动脉搏动音消失作为判断舒张压的标准测量完毕，血压计倾斜45，关闭,腘动脉,体位:仰卧、俯卧、侧卧患者:卷裤，卧位舒适缠袖带:缠于大腿下部，下缘距腘窝35cm,【注意事项】定期检测、校对血压计 如血压计水银不足，测得的血压值偏低，如玻璃管上端通气孔闭塞，测得收缩压偏低，舒张压偏高。对需密切观察血压者 应做到“四定”：即定时间、定部位、定体位、定血压

28、计。正确选择测量肢体，偏瘫、一侧肢体外伤或手术患者，应选择健侧肢体测量血压。,测血压时，血压计0点与心脏、肱动脉在同一水平：坐位时肱动脉平第四肋软骨，仰卧位时肱动脉平腋中线正确充气、放气：打气不可过猛、过高，以免水银溢出，影响测量结果及病人的舒适度。放弃太慢，舒张压升高，水银柱出现气泡，应及时调节、检修发现血压听不清或异常，应重测：重测时，待水银柱降至“0”点，稍等片刻后再测量。必要时，作双侧对照。排除袖带因素干扰,常见影响因素,袖带宽度：袖带太窄，须加大力量才能阻断动脉血流，测得数值偏高。袖带太宽，大段血管受阻，测得数值偏低。肱动脉位置：高于心脏水平，测得血压值偏低。低于心脏水平，测得血压值

29、偏高。袖带松紧：袖带过松，橡胶带呈气球状，有效测量面积变窄，使血压测量值偏高。袖带过紧，使血管在未注气时已受压，使血压测量值偏低。,血压数值应以水银柱凸面的顶端为准,如水银面在二个刻度之间，读数应取较上一刻度值,眼睛应与水银柱凸面的顶端相平行,读数只能是2、4、6、8、0等偶数,血压单位用毫米汞柱（mmHg），读数应精确到2mmHg,读取血压值的要点,1,2,3,5,4,22.测血压时袖带缠的过紧可使A.血压偏低B.脉压加大C.收缩压偏高D.舒张压偏高E.舒张压偏低24.使血压测量值相对准确的措施不包括A.被测者坐位时，肱动脉平第4肋软骨B.缠袖带松紧以放入一指为宜C.重测血压必须使汞柱降至“

30、0”D.偏瘫患者在健侧肢体测量E.须密切观察血压的患者，应固定测量者,A,E,28.某女士，30岁，诊断为甲亢。清晨测得脉率96次/min,血压17.3/9.3kPa(130/70mmHg).计算基础代谢率是属于A.正常B.正常范围偏高C.重度甲亢D.中度甲亢E.轻度甲亢（每分钟的搏动次数）+脉压（收缩压MMHG-舒张压MMHG）-111,即为大概的基础代谢率.,【健康教育】解释血压的正常值及测量过程中的注意事项学会正确使用血压计和测量血压,帮助患者创造在家中自测血压的条件,以便患者能够及时掌握自己血压的动态变化教会正确判断降压效果,及时调整用药指导采用合理的生活方式,提高自我保健能力,谢 谢

31、,袖带的要求,袖带包裹将袖带平展缚在被测者上臂，松紧能容下两个手指。袖带下缘应在肘弯皱折上2.5cm。,袖带的松紧度,正确与错误的袖带束缚,血压数值应以水银柱凸面的顶端为准,如水银面在二个刻度之间，读数应取较上一刻度值,眼睛应与水银柱凸面的顶端相平行,读数只能是2、4、6、8、0等偶数,血压单位用毫米汞柱（mmHg），读数应精确到2mmHg,读取血压值的要点,1,2,3,5,4,测压者位置低,测压者位置高,定期检查和校正血压计 如血压计水银不足，测得的血压值偏低，如玻璃管上端通气孔闭塞，测得收缩压偏低，舒张压偏高。密切观察血压者应做到四定 即定时间、定部位、定体位、定血压计。正确选择测量肢体

32、偏瘫、一侧肢体外伤或手术患者，应选择健侧肢体测量血压。,注意事项,操作步骤及要点,患者取坐位或仰卧位被测肢体应和心脏处于同一水平，坐位时平第四肋软骨；卧位平腋中线平整地将袖带置于上臂中部，距肘窝下缘2-3cm,下肢腘动脉测量法 患者仰卧位，或侧卧位将袖带缠于大腿下部，其下缘距腘窝 3-5cm，将听诊器胸件置于腘动脉搏动处，同上肢测量法测量记录时应注明下肢血压，因上下肢血压值之差及袖带相对过窄，可导致收缩压偏高，而舒张压差异不大,电子血压计测量法 接通电源，接上充气插头，将袖带换能器“”放于肱动脉搏动处，扣好袖带按键充气片刻后，血压计发出蜂鸣声，显示屏显示收缩压和舒张压读数,发现血压听不清或异常

33、，应重复测量 应将袖带内气体驱尽，使汞柱降至“0”点，稍等片刻再复测，一般连续测23次，取其最低值当舒张压的变音和消失音之间有差异时 应记录两个读数，即变音消失音数值 如180/9070mmHg,注意事项,检查、清点体温计，正确甩表；切忌放入热水。口温测量禁忌症。注意：进食吸烟后隔30分钟测量。腋温测量禁忌症。注意：擦干汗液，夹紧。,注意事项,直肠测温禁忌症。注意：坐浴等待30分钟后测量。婴幼儿、重病人测温，守侯在旁。体温与病情不符，床旁检测，对照复查。不慎咬碎体温计，及时处理。,第四节呼吸的观察与护理,学习目标,呼吸的评估正常呼吸的观察及生理变化异常呼吸异常呼吸的观察、护理呼吸的测量方法操作

34、要点、注意事项,一、正常呼吸的生理变化,（一）定义：机体在新陈代谢过程中，不断地从外界摄取氧气，排出二氧化碳，这种机体与环境之间进行气体交换的过程，称为呼吸。,空气,肺泡,肺毛细血管,肺动脉,右心,静脉,肺静脉,左心,动脉,毛细血管,组织细胞,O2,CO2,CO2,O2,呼吸道,一、正常呼吸的生理变化,（二）呼吸运动的调节呼吸中枢 呼吸的反射性调节 呼吸的化学性调节,呼吸中枢,指中枢神经系统内产生和调节呼吸运动的神经细胞群，它们分布于脊髓、延髓、脑桥、间脑、大脑皮质等部位，在呼吸运动调节过程中，各级中枢发挥各自不同的作用，相互协调和制约。延髓和脑桥是产生基本呼吸节律性的部位大脑皮质可随意控制呼

35、吸运动,呼吸的反射性调节,肺牵张反射呼吸肌本体感受性反射防御性呼吸反射其他内外感受性反射,呼吸的化学性调节,动脉血氧分压（PaO2）、二氧化碳分压(PaCO2)和氢离子浓度H+的改变对呼吸运动的影响，称化学性调节。PaCO2，H+，PaO2，刺激化学感受器，引起呼吸的加深加快。其中PaCO2在呼吸调节过程中有很大的作用.,1.正常呼吸 正常成人在安静状态下呼吸为1620次/分，节律规则，呼吸运动均匀无声且不费力。呼吸与脉搏的比例为：:,注意：通常女性多采用胸式呼吸，男性和儿童多采用腹式呼吸,（三）正常呼吸及生理变化,（三）正常呼吸及生理变化,2.生理变化（l）年龄：新生儿44次/分（2）性别（

36、3）运动（4）情绪（5）其他,二、异常呼吸的观察与护理,（）异常呼吸的观察 频率异常 深度异常 节律异常 声音异常 形态异常 呼吸困难（二）异常呼吸的护理,（1）呼吸过速：指呼吸频率增快，超过24次min，但仍规则，又称气促。,1、频率异常,常见病：多见于高热、疼痛、超重体力劳动、甲状腺功能亢进的患者。一般体温每升高 l，呼吸频率增加 4次min。,（2）呼吸过缓：指呼吸频率减慢，低于10次min，但仍规则。,1.频率异常,常见病：颅内压增高、麻醉药或镇静剂过量、脑肿瘤等呼吸中枢受抑制的患者。,（1）深度呼吸：呼吸的深度增加但有规则。呼吸深大，又称 Kussmauls呼吸。,2.深度异常,常见

37、病：如糖尿病酮症酸中毒、尿毒症酸中毒患者，由于增加的H+刺激呼吸感受器引起。,（2）浅快呼吸：呼吸浅表而不规则，呈叹息样。呼吸时深时浅呈波浪式交替，是呼吸中枢衰竭的表现。常见病：可见于呼吸肌麻痹、胸肺有疾患、休克患者。,2.深度异常,（1）潮式呼吸：陈施呼吸 呼吸由浅慢到深快，然后再由深快到浅慢，呼吸暂停5-30 s，再开始重复以上的周期性呼吸，周而复始像潮水涨退样的呼吸节律。,3.节律异常,常见病：多见于脑炎、脑膜炎、颅内压增高酸中毒、巴比妥类中毒等患者。有些老年人在深睡时也可出现潮式呼吸，是脑动脉硬化的表现。,（2）间停呼吸：又称 毕奥（Biots）呼吸。有规律地呼吸几次后，突然停止呼吸，

38、间隔一个短时期后又开始呼吸，如此反复交替。即呼吸和呼吸暂停交替出现。注意：产生机制与潮式呼吸一样，但预后更严重，常在呼吸完全停止前发生。,3.节律异常,21.李某，男，40岁。交通事故致复合创伤后1小时入院。病人呼吸呈由浅慢逐渐加深加快，又由深快逐渐变为浅慢，继之暂停30秒后再出现上述状态的呼吸。该病人的呼吸是A.间断呼吸B.陈-施呼吸C.毕奥呼吸D.鼾声呼吸E.呼吸困难,（1）蝉鸣样呼吸：表现为吸气时产生的一种高调似蝉鸣样的音响。是由于声带附近阻塞，空气吸入困难所致。常见病：多见喉头水肿、痉挛、异物、支气管哮喘等患者。（2）鼾声呼吸：由于气管或大支气管内有分泌物积聚，呼吸时发出的一种粗大的鼾

39、声。常见病：多见于昏迷或一些神经系统疾病患者。,4.声音异常,（1）吸气性呼吸困难 特点：吸气显著困难，吸气时间延长，有明显的三凹症（吸气时胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙出 现凹陷）。原因：呼吸道部分阻塞 气流入肺不畅 吸气时呼吸肌收缩 肺内负压极度增高 三凹症 常见病：气管阻塞、气管异物、喉头水肿等。,6.呼吸困难,（1）吸气性呼吸困难 特点：吸气显著困难，吸气时间延长，有明显的三凹症（吸气时胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙出 现凹陷）。原因：呼吸道部分阻塞 气流入肺不畅 吸气时呼吸肌收缩 肺内负压极度增高 三凹症 常见病：气管阻塞、气管异物、喉头水肿等。,（2）呼气性呼吸困难 特点：呼气费力，呼气时

40、间延长。原因：下呼吸道部分梗阻 气流呼出不畅所致。常见病：常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。,6.呼吸困难,（3）混合性呼吸困难 特点：吸气、呼气均感费力，呼吸频率增加。原因：广泛性肺部病变 使呼吸面积 换气功能 呼吸困难 常见病：常见于重症肺炎、广泛性肺纤维化、大片肺不张、大量胸腔积液等。,6.呼吸困难,（二）异常呼吸的护理,密切观察病情变化休息与活动饮食环境保持呼吸道通畅吸氧心理护理健康教育,（一）目的,三、呼吸的测量,1.判断呼吸有无异常,2.动态监测呼吸变化，了解病人呼吸功能情况。,3.协助诊断，为预防、治疗、康复、护理提供依据。,（二）评估,病人年龄、病情、意识、治疗等情况,2.影响呼

41、吸测量的因素,3.病人心理状态、合作程度,（三）计划,操作者准备用物准备病人准备环境准备,洗手，熟悉测量方法、检测目的即注意事项,表（有秒针）、记录本、笔，必要时备棉花。,体位舒适、情绪稳定、保持自然呼吸状态,整洁、安静、安全,（四）实施,1.操作步骤洗手，备齐用物携至床旁，核对协助病人取舒适体位，请病人精神放松，保持自然呼吸状。护士将手放在病人的诊脉部位似诊脉状，眼观察病人胸部或腹部的起伏计数：正常呼吸测30s2。异常呼吸病人或婴儿应测min。记录,2.注意事项（1）测呼吸前如有运动、情绪激动等，应休息30min后再测。（2）由于呼吸受意识控制，所以，数呼吸应不使患者察觉。呼吸微弱或危重者，可用少许棉花置于鼻孔前，观察棉花被吹动的次数，数 1min。,