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1、病例汇报,汇报人：赵兵 什邡市中医医院,心房颤动抗凝一例,首都医科大学附属北京中医医院什邡分院北京中医药学会定点帮扶医院成都中医药大学附属医院辅导医院西部战区总医院辅导医院,第一部分：患者基本信息,第二部分：病例特点,第三部分：诊疗经过,第四部分：个人体会,第五部分：讨论目的和要点,患者姚XX，男，80岁退休，已婚,第二部分病例特点,初步诊断,辅助检查,现病史,既往史、个人史、家族史,查体,主诉,此处可插入图片,主诉,反复心悸2+年，牙龈及皮下出血1+周,现病史,入院前2+年，患者无明显诱因出现心悸不适，无胸闷胸痛等不适伴随，在当地医院完善相关检查后诊断为心房颤动，后长期口服倍他乐克25mg
2、bid，培哚普利4mg qd治疗，并华法林控制，门诊定期查INR检查调整华法林剂量，但INR调整情况差，反复出现牙龈及皮下出血，为皮下瘀斑，INR波动在1.4（半片）-3.5（1片）之间，入院前1+周，再次出现牙龈出血和皮下瘀斑情况，后为求进一步治疗，入门诊进行治疗。,既往史：既往有高血压病史5+年，最高血压为160/90mmHg，现血压情况可，在130-140/60-70mmHg左右。无吸烟、饮酒史，无冠心病家族史。个人史：否认疫区、疫水接触史，无特殊。家族史：无特殊。,查体：脉搏75次/分，血压124/70mmHg，心前区无异常隆起，心律不齐，第一心音强弱不等，心率80次/分，心脏各瓣膜听
3、诊区未闻及明显杂音，双下肢不肿。,辅助检查：2019.5.23日心脏彩超：LA35，LV 45，IVS12，RA32*46，RV23，（mm）EF69.3%。2019.5.23凝血功能：APTT 48.4s，PT 11.8s，INR2.29。2020.5.23血常规：WBC 4.89*109/l，HGB126g/l，RBC 4.11*1012/l，PLT1958109/l，肝功能：AST13u/l，ALT 15u/l。,心房颤动；高血压病2级 高危,入院诊断：,如何治疗？,指南建议,卒中风险评估,CHA2DS2VASc评分 年龄大于75岁2分，高血压1分，共3分,出血风险？,出血风险,HAS-
4、BLEED评分 年龄1分，高血压1分，INR易变 1分 共3分。,病例特点,抗凝药物选择？,抗凝药物发展历程,Hadler,Malcolm R.Proceedings of the Fifteenth Vertebrate Pest Conference 1992.Paper 36;2.McLean J.Circulation.1959;19:75-78 3.Hirsh et al.Chest 2001;119:8s-21s 4.Christopher etal.N Engl J Med 2011;365:981-92.5.Stuart J etal.N Engl J Med 2011;364
5、:806-17.6.Stuart J etal.N Engl J Med 2009;361:1139-51.7.Manesh R.etal.N Engl J Med 2011;365:883-91.8.Robert P.etal.N Engl J Med 2013.DOI:10.1056/NEJMoa1310907,本幻灯片仅供医学专业人士交流，不用作推广。,注*：达比加群：RE-LY试验 2005年12月开始入组患者阿哌沙班：ARISTOTLE试验 2006年12月开始入组患者 AVERROSE试验 2007年9月开始入组患者利伐沙班：ROCKET AF试验 2006年12月开始入组患者依度
6、沙班：ENGAGE AF 2008年11月开始入组患者,常见NOAC的作用机制及其与传统口服药物的区别,NOAC2起效快，效价恒定，与常用药物无相互作用，停药后作用快速逆转，无免疫原性，一般无需调整剂量。,抑制,口服直接Xa因子抑制剂利伐沙班阿哌沙班依度沙班,口服直接IIa因子抑制剂达比加群酯,1.中华心血管病杂志血栓询证工作组.中华心血管病杂志 2014;42(5):362 2.周建光 等.临床药物治疗杂志 2013;11(5):8-14;2.;3.Haas S.J Thromb Thrombolysis.2008;25(1):52-60.,a因子是凝血级联中的放大位点3，在凝血级联反应中发
7、挥重要作用，一个a因子分子可产生近1,000个凝血酶分子,维生素K拮抗剂 华法林,华法林1通过干扰维生素K合成，从而非特异性抑制维生素K依赖性凝血因子的合成，起效慢；同时降低蛋白C活性，与某些副作用相关,本幻灯片仅供医学专业人士交流，不用作推广。,NOAC的药代动力学,中华心血管病杂志血栓询证工作组.中华心血管病杂志 2014;42(5):362.,本幻灯片仅供医学专业人士交流，不用作推广。,阿哌沙班ARISTOTLEvs 华法林2011年9月N Engl J Med 2011;365:981-992,NOAC预防非瓣膜病房颤患者卒中的相关III期研究,2009 2010 2011 2012
8、2013,年份,达比加群酯RE-LYvs 华法林2009年9月N Engl J Med 2009;361:1139-1151,利伐沙班ROCKET-AFvs 华法林2011年9月N Engl J Med 2011;365:883-891,阿哌沙班AVERROSvs 阿司匹林2011年2月N Engl J Med 2011;364:806-817,依度沙班ENGAGE AFTIMI 48vs 华法林2013年11月N Engl J Med 2013;369:2093-2104,1.Christopher etal.N Engl J Med 2011;365:981-92.2.Stuart J e
9、tal.N Engl J Med 2011;364:806-17.3.Stuart J etal.N Engl J Med 2009;361:1139-51.4.Manesh R.etal.N Engl J Med 2011;365:883-91.5.Robert P.etal.N Engl J Med 2013.DOI:10.1056/NEJMoa1310907,本幻灯片仅供医学专业人士交流，不用作推广。,NOAC研发概况的小结,NOAC的作用机制区别于华法林与华法林相比，理想的NOAC能达到有效性：更有效预防房颤并发症如卒中的发生安全性：安全性好，严重出血发生率低依从性：口服便利、无需频繁
10、监测INR、无需调整剂量，提高用药依从,A.Perez et al.Int J Clin Pract 2013;67(2):139-156.,本幻灯片仅供医学专业人士交流，不用作推广。,2012年ESC指南中总结的NOAC临床研究,Camm AJ,et al.Eur Heart J.2012 Nov;33(21):2719-47,优效检验具有统计学差异,其余具有统计学差异,劣于对照组,本幻灯片仅供医学专业人士交流，不用作推广。,2012年ESC房颤管理指南,对NOAC的推荐优先于华法林,Camm AJ,et al.Eur Heart J.2012;33(21):2719-47,本幻灯片仅供医学
11、专业人士交流，不用作推广。,颅内出血,RR 0.37(95%CI,0.27 to 0.50),RR 0.65(95%CI,0.47 to 0.92),RR 0.42(95%CI,0.31 to 0.59),RR 0.46(95%CI,0.33 to 0.65),NOAC更好,华法林更好,RE-LY(达比加群酯）,ROCKET-AF(利伐沙班）,ARISTOTLE(阿哌沙班）,总体（95%CI）,异质性：I2=69%，P0.00001,0.2,1,危险比,5,0.5,2,NOAC与华法林比较荟萃分析：重要安全性结果,胃肠道出血,RR 1.29(95%CI,1.07 to 1.55),RR 1.4
12、5(95%CI,1.19 to 1.78),RR 0.88(95%CI,0.68 to 1.14),RR 1.20(95%CI,0.92 to 1.56),NOAC更好,华法林更好,RE-LY(达比加群酯）,ROCKET-AF(利伐沙班）,ARISTOTLE(阿哌沙班）,总体（95%CI）,异质性：I2=78%，P=0.19,0.2,1,危险比,5,0.5,2,Gmez-Outes A.Thrombosis.2013;2013:640723.,NOAC,事件665552,总人数1209171319120,事件9084122,总人数602271339081,华法林,NOAC,事件38522410
13、5,总人数1209171319120,事件149154119,总人数602271339081,华法林,本幻灯片仅供医学专业人士交流，不用作推广。,2013年APHRS非瓣膜病房颤NVAF患者抗栓治疗共识,Ogawa S,et al.Journal of Arrhythmia,2013,3:190200,本幻灯片仅供医学专业人士交流，不用作推广。,2014年ACCF/AHA/HRS指南更新：I类推荐,J Am Coll Cardiol.2014 Mar 28.pii:S0735-1097(14)01740-9.doi:10.1016/j.jacc.2014.03.022,本幻灯片仅供医学专业人士
14、交流，不用作推广。,2014NVAF患者应用NOAC中国专家建议的NOAC推荐与禁忌人群,推荐下列情况下优先使用NOAC：不能或不愿接受华法林治疗的患者，包括不能或不愿监测INR未经过抗凝治疗的患者以往使用华法林出现出血或INR不稳定的患者在充分评估出血风险的前提下，建议CHADS2评分 1的患者均可选择NOACNOAC禁忌症存在药物过敏史、严重肾功能异常或肝功能异常、合用具有明显相互作用的药物、活动性出血的患者,中华心血管病杂志血栓循证工作组.中华心血管病杂志 2014;42(5):362.,本幻灯片仅供医学专业人士交流，不用作推广。,2014NVAF患者应用NOAC中国专家建议的NOAC药
15、物与剂量推荐,中华心血管病杂志血栓循证工作组.中华心血管病杂志 2014;42(5):362.,*关于NOAC的选择：在缺乏药物之间直接比较研究的情况下，很难对不同的NOAC做出推荐。可以依据患者特征、药物耐受性、费用等因素个体化选择药物。,本幻灯片仅供医学专业人士交流，不用作推广。,利伐沙班的优势在那儿,仅三分之一活性物质经肾清除，更低肾脏清除,1/3经肾脏排泄,2/3经肝脏排泄,口服，一日一次，无需监测INR,患者自身情况,患者无人工瓣膜，无瓣膜明显损害，INR易变，经患者同意，根据指南，高危险患者可使用NOAC预防卒中（I类），患者年龄75岁，反复牙龈即皮下出血，华法林治疗窗窄，故换用N
16、OAC，利伐沙班15mg qd。并定期门诊检测肝功能、肾功能。,1月后行肝功能检查：ALT8u/l，AST14u/l，继续继续口服利伐沙班治疗。2020年1月开始患者无明显诱因出现牙龈出血，无其他出血情况，立即复查相关检查提示：凝血功能：APTT 40.3s，PT 14.2s，INR1.3。血常规：WBC 5.92*109/l，HGB 125g/l，RBC 4.13*1012/l，PLT 210*109/l，肝功能：AST13u/l，ALT 15u/l，肾功能：尿素10mmol/l，肌酐76umol/l。并口腔科诊治，口腔科考虑为牙龈炎，建议拔牙处理，但必须暂停用利伐沙班，因患者无致死性出血情况，未诉其余特殊，患者畏惧停用抗凝药物风险，故未停用利伐沙班，继续口服利伐沙班治疗，至今无特殊。,随访情况,四、讨论目的和要点,治疗问题？患者心房颤动时间长，关于这类病人是否进行房颤射频消融和左心耳封堵？特别左心耳封堵和药物治疗中获益对比怎样呢？患者现反复存在口腔出血情况，是否进行剂量调整？,感谢聆听,
