常见症状学课件.ppt

《常见症状学课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《常见症状学课件.ppt（136页珍藏版）》请在三一办公上搜索。

1、常见症状症状学（Symptomatology）,一、诊断学的重要性 基础医学 诊断学临床医学 诊断学(Diagnostics)是研究诊断疾病的基本理论、基本技能和临床思维方法的科学。基本方法包括病史采集、体格检查、实验室及各种辅助检查。其中病史采集是最基本的，其主要方法是问诊。,二、明确两个概念,1.症状（symptom）：特点：病人主观感觉2.体征（sign）:特点：客观表现,明确定义了解相关的发生机制熟悉临床表现掌握特征性表现，便于诊断了解和熟记相关的伴随症状掌握问诊要点学会对各个症状做出规范的表述目的：对相关疾病诊断提供依据,三、如何学习症状学,常见症状,1、发热(Fever)2、水肿（

2、Edema）3、咯血(Hemoptysis)4、呕血（Hematemesis）5、便血（Hematochezia）6、呼吸困难(Dyspnea)7、黄疸(Jaundice)8、疼痛（pain）9、意识障碍（disturbance of consciousness）,正常人的体温受体温调节中枢（位于下丘脑）所调控，并通过神经、体液因素使产热和散热过程呈动态平衡，保持体温在正常范围。当机体在致热原作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温超过正常范围，称为发热。,发热（fever）,发热（fever）,正常体温及生理变异,正常人：一般：3637 其中：成年人、安静、清晨：36.337.2（

3、口温）36.537.7（肛温）36.037.0（腋温）影响因素：运动、进食、外界温度下午、青壮年、女性月经期前和妊娠期体温相对较高，但波动范围不超过1,Fever,体温调节中枢setpoint,发 热（fever）发生机制,外源性致热原(Exogenous pyrogen),内源性致热原(Endogenous pyrogen),正常人为什么不发热？,产热,散热,发 热（fever）发生机制(致热源性),外源性致热原(Exogenous pyrogen)特点,分子量大，不能直接作用于体温中枢；如：1)微生物病原体；2)炎性渗出物、无菌性坏死物；3)抗原抗体复合物；4)某些类固醇物质；5)多糖体成

4、分、多核苷酸、淋巴细胞激活 因子,分子量小，易被破坏，可直接作用于体温中枢 如：无活性前身物质的形式存在于WBC,以中性粒、单核cell为主白介素1（interleukin 1）、TNF、interferon,产热,散热,发 热（fever）发生机制(致热源性),内源性致热原(Endogenous pyrogen)特点,调定点学说(Setpoint theory)：体温中枢调定点（setpoint）=恒温箱,体温调节中枢setpoint,产热,散热,动态平衡,发 热（fever）发生机制(致热源性),内分泌调节体内代谢,运动神经调节骨骼肌运动,交感神经调节皮肤血管、毛孔,Fever,发 热（f

5、ever）发生机制(非致热源性),体温调节中枢受损：颅脑外伤、出血、炎症,致产热的疾病：癫痫持续状态、甲亢,致散热的疾病：广泛皮肤病、心衰,发 热,病因与分类,（一）感染性发热（infective fever）：特点：最常见，占：5060 各种病原体致的急、慢性感染，细菌：43，病毒：6,（二）非感染性发热（non-infective fever）：（1）吸收热（absorption fever）:坏死物质的吸收 机械、物理、化学性损伤：大手术后，大面积烧伤后 组织坏死与细胞破坏：白血病，恶性淋巴瘤 血管栓塞或血栓致内脏梗塞或肢体坏死：心梗后（2）抗原抗体反应(变态反应)：风湿热，药物热，结缔

6、组织病（3）内分泌与代谢疾病：甲亢 重度脱水,（二）非感染性发热（non-infective fever）：（4）皮肤散热减少：广泛性皮炎：鱼鳞癣 慢性心功能不全（5）体温调节中枢功能失常(中枢性发热centris fever):物理性（中暑），化学性（重度安眠药中毒）机械性(脑血管意外，颅脑损伤)（6）自主神经功能紊乱(功能性发热)：原因：产热散热；表现：多为低热 原发性低热（热型规则）；感染后低热；夏季低热（常见幼儿）；生理性低热（月经期，精神紧张）,发 热病因与分类,临 床 表 现(一)分度：低热：37.338 中度发热:38.139 高热:39.141 超高热:41(二)临床过程及特点

7、：分期：体温上升期 高热期 体温下降期,发 热临床表现,体温中枢,方式：骤升型、缓升型,运动神经兴奋,交感神经兴奋,皮肤血管收缩,骨骼肌运动,浅层血流减少,皮温下降,交骨骼肌不随意周期收缩,皮肤苍白,畏寒,寒战、发热,明确二个概念：体温曲线以时间为横坐标，体温为纵坐标所作的曲线。热型（fever type）-不同体温曲线的形态。,热型：稽留热（continued fever）特点：T3940，24h波动1。见于：大叶性肺炎、伤寒、斑疹伤寒 的发热极期,发 热(Fever)热型及临床意义,弛张热（remittent fever）特点：T39，24h波动2（正常）见于：各种败血症、重症肺结核、风湿

8、热、化脓性炎,发热热型及临床意义,间歇热（intermittent fever）特点：T骤升骤降，间歇期可1天，间歇期T正常见于：疟疾、急性肾盂肾炎,发热 热型及临床意义,波状热(undulant fever)特点：T渐升39，数天渐至正常，数天渐升。常见于布鲁菌病,发 热热型及临床意义,回归热（recurrent）特点：T急升39,持续数天骤降至正常，高热期无热期规律性交替见于：回归热(回归热螺旋体致)淋巴瘤,发热热型及临床意义,不规则热（irregular fever）特点：无规律。可见于结核、风湿热、肺炎、胸膜炎,发热分型应注意两种情况可致不典型：(1)抗生素的应用(2)年老体弱者。,发

9、热热型及临床意义,发热时情况：(起病缓急、程度、持续或发作性 温差、退热情况)伴随症状：(各系统定位症状)体征：皮肤、淋巴结、心、肺、肝、脾、腹部等 实验室检查：既往史：,诊断(diagnosis),发热 伴随症状 详细查体,伴随症状,鉴别诊断的基础,寒战(rigor):化脓性细菌性感染、药物热。+结膜充血(兔眼):传染性疾病：单纯疱疹：急性发热性疾病：淋巴结肿大：血液病、传染病多见。,伴随症状,肝脾肿大：传染病、血液病多见。出血：皮肤粘膜出血：重症感染、急性传染病 血液病。关节肿痛：结缔组织病。皮疹：传染病、血液病。昏迷：先热后昏：流脑、乙脑、中毒性菌痢。先昏后热：脑出血、巴比妥类药中毒,问

10、诊的要点,发热的情况：缓急(突然/逐渐)程度(热度高低)病程 频度(持续性/发作性)诱因 伴随症状：（寒战等）多系统症状 诊治经过 传染病接触史、疫水接触史、手术史、流产/分娩史、服药史,常见症状,1、发热(Fever)2、水肿（Edema）3、咯血(Hemoptysis)4、呕血（Hematemesis）5、便血（Hematochezia）6、呼吸困难(Dyspnea)7、黄疸(Jaundice)8、疼痛（pain）9、意识障碍（disturbance of consciousness）,定义：人体组织间隙有过多的液体聚集使组织肿胀。全身性：弥漫性分布 局部组织间隙 局部性：体腔内：胸腹腔、

11、心包积水注意：不包括脑水肿、肺水肿,水肿（Edema）,血管内 组织间血管内静水压 组织间机械压力血管内血浆胶体渗透压 组织间胶体渗透压滤过压(毛细血管血压+组织液胶体渗透压)-(血浆胶体渗透压+组织液静水压）毛细血管小动脉端滤出综合力（）（）23.5 mmHg毛细血管小静脉端回收综合力（）（）23 mmHg 组织间液产生动力压：0.5 mmHg，通过淋巴回流回收,发生机制,钠水潴留：醛固酮增多毛细血管通透性增加：急性肾炎毛细血管小静脉端静水压升高：右心功能不全血浆胶体渗透压下降：低蛋白血症淋巴回流受阻：丝虫病（象皮肿）,水肿产生因素,心源性水肿机制：右心功能不全表现右心衰 体循环淤血 毛细血

12、管静水压 水肿 肾血流 肾素、血管紧张素 醛固酮 钠水潴留 肝淤血 白蛋白合成 血浆胶体渗透压,分类和临床表现一、全身性水肿,肾源性水肿机制：长期重度蛋白尿 血浆蛋白 胶体渗透压 水肿 肾小球滤过率 肾小管重吸收 钠水潴留 肾炎时肾缺血 醛固酮,鉴别点 心源性水肿 肾源性水肿开始部位 从下垂部位足部开始 从眼睑颜面开始 向上延及全身 延及全身发展快慢 比较缓慢 常迅速水肿性质 比较坚实移动性较小 软而移动性大伴随症状 伴有心功不全征，伴有肾脏病病征，如心脏增大、心杂音 如高血压、蛋白尿 肝肿大、静脉压升高 血尿、管型尿、眼 底改变等,心源性与肾源性水肿的鉴别,肝源性水肿机制：肝功能不全，肝硬化

13、时产生。门脉高压症肝淋巴液回流障碍 水肿 低蛋白血症 腹水继发性醛固酮增多钠水潴留临床特点：肝功能减退和门静脉高压,营养不良性水肿：各种原因引起低蛋白或维生素B1缺乏产生。常见于慢性消耗性疾病。皮下脂肪减少 组织疏松压力降低 水肿液潴留其他原因引起全身性水肿1、粘液性水肿：甲减使粘蛋白分解代谢下降，沉着于组织间隙，与水钠结合形成非凹陷性水肿，颜面、下肢明显，又称象皮肿。2、经前期紧张综合征：月经前出现，可伴乳房胀痛盆腔沉重感，经后自然消失。3、药物性水肿：相关服药史，如激素。4、特发性水肿：原因不明，多见于妇女，主在身体下垂部位，可能与内分泌失调，直立体位反应异常有关。5、功能性水肿：高温，肥

14、胖，久坐，旅行。6、其他：见于妊娠中毒症、血管神经性水肿、硬皮病等,机制：常由于局部静脉、淋巴回流受阻或毛细血管通透性增加所致。常见于肢体血栓性静脉炎，局部炎症、创伤或过敏，肿瘤压迫（上腔静脉综合征）等。,二、局部性水肿,乳腺癌的典型症状,桔皮征,伴肝肿大：心源性、肝源性、营养不良性伴重度蛋白尿：常为肾源性伴呼吸困难：常见心脏病、上腔静脉综合征伴失眠、烦躁，与月经周期有关：见于经前紧张综合征、特发性水肿。伴消瘦、体重减轻者：营养不良性伴心跳缓慢，血压偏低：甲减,水肿伴随症状,水肿出现时间、急缓、开始部位和蔓延情况，全身或局部性，是否对称、是否凹陷性，与体位变化及活动关系。有无心肝肾、内分泌及过

15、敏性疾病史和相关症状。与药物、饮食、月经和妊娠的关系。,问诊要点,常见症状,1、发热(Fever)2、水肿（Edema）3、咯血(Hemoptysis)4、呕血（Hematemesis）5、便血（Hematochezia）6、呼吸困难(Dyspnea)7、黄疸(Jaundice)8、疼痛（pain）9、意识障碍（disturbance of consciousness）,咯血(Hemoptysis),1、什么叫咯血？2、鉴别：上呼吸道出血 上消化道出血(呕血)口腔、鼻腔出血,喉 和喉部以下 肺出血,支气管疾病,肺部疾病,Hemoptysis,心血管疾病,全身性疾病,咯血(Hemoptysis)

16、病因与机制,呼吸系统疾病1.支气管：支气管扩张（TB多见），慢支炎、癌，由于炎症使血管通透性 或粘膜下血管破裂所致2.肺组织：肺结核、肺炎、肺脓肿心血管疾病 凡能引肺淤血的疾病都可以引起咯血如：二狭、先心病（房缺、A导管未闭）肺A高压 咯血其他血液病：凡可引起血小板减少的，如白血病、血友病急性传染病：流行性出血热、肺出血钩端螺旋体病结缔组织病：结节性A炎、SLE子宫内膜异位症,咯血(Hemoptysis)病因与机制,咯血,年龄：青壮年/老年（吸烟指数400高危者）咯血量：24h咯血量500ml 或一次300500ml-大咯血,临床表现,咯血临床表现,大咯血病因：肺TB空洞，支扩，慢性肺脓肿,咯

17、血的颜色和性状：鲜红色：TB、支扩、脓肿、出血性疾病 铁锈色：大叶性肺炎、吸虫病、肺泡出血 砖红色胶冻样血痰：克雷伯杆菌肺炎 暗红色：肺淤血、肺梗塞 粉红色：左心衰肺水肿,正常支气管造影片,干酪样肺炎,支气管扩张,右肺中叶肺脓肿,右肺上叶大叶性肺炎,Lung Cancer,咯血,伴发热：TB、肺炎、肺脓肿、出血热伴胸痛：大叶性肺炎、TB、肺梗塞、Cancer伴呛咳：肺癌、支原体肺炎伴脓痰：支扩、脓肿、TB空洞伴皮肤粘膜出血：血液病、传染病、风湿病伴黄疸：钩体病、肺梗,【伴随症状】,咯血,排除喉以上出血、呕血咯血年龄、病程、咯血量、血颜色、性状、持续/间断、用药的情况伴随症状：与咳嗽咳痰的关系，

18、伴发热，胸痛，呼吸困难全身状况：黄疸、出血等,问诊要点,常见症状,1、发热(Fever)2、水肿（Edema）3、咯血(Hemoptysis)4、呕血（Hematemesis）5、便血（Hematochezia）6、呼吸困难(Dyspnea)7、黄疸(Jaundice)8、疼痛（pain）9、意识障碍（disturbance of consciousness）,呕 血与便 血（hematemesis）and（hematochezia）,呕血是指由上消化道疾病或全身性疾病所致的急性上消化道出血，经胃从口腔呕出。便血指消化道出血，血液由肛门排出(上、下消，全身性)。鲜红/暗红黑色（柏油便,Hb+硫

19、化物硫化亚铁）5070ml/日隐血便（OB:occult blood)：5ml/日,咯血和呕血的鉴别,一、呕血的病因.食管疾病:V曲张破裂、食管癌、食管-贲门撕裂、食管炎.胃十二指肠病变:PU、急性胃粘膜病变、胃癌、胃粘膜脱垂 3.肝、胆疾病:肝硬化、肿瘤、A瘤破裂、结石、寄生虫 4.胰腺疾病:肿瘤、囊肿或脓肿破裂 5.血液病:紫癜、白血病、血友病、ML、DIC 6.急性传染病:流行性出血热、钩体、暴肝 7.其他：呼衰、肝衰、尿毒症 以PU食管胃底V曲张破裂急性胃粘膜病变,二、便血的病因呕血的病因(上消化道疾病)1.小肠疾病(TB、伤寒、坏死性肠炎、Crohn病、肿瘤、血管瘤、息肉、溃疡、憩室

20、、血管畸形、肠套叠)2.结肠疾病(炎性肠病、肠结核、痢疾、息肉、结肠癌、血吸虫)3.直肠肛管疾病(息肉、直肠癌、肛裂、痔疮、直肠炎)4.全身性疾病（血液病、维生素缺乏、败血症）,三、出血的临床表现：取决于出血部位、出血量和出血速度、呕血和黑便 腹部不适，恶心，呕血，继之黑便,血便 上消化道每日出血量50ml 黑便（Pu多见）胃内储存血250-300ml 呕血（V破裂多见）2、呕吐物颜色：取决于出血量和胃内停留时间出血少，胃内停留长，Hb与胃酸作用生成酸化正铁Hb，呕吐物呈咖啡棕黑色出血多，胃内停留短，呕吐物呈鲜红、暗红色,消化道出血量估计：每天出血50ml，黑便 每天出血250ml，呕血、黑便

21、 每天出血1000ml，呕血、黑便，急性失血性贫血，休克上消化道出血多排出暗红色便或柏油样黑便急性大量上消化道出血肠蠕动快也可排鲜血便下消化道出血多排出鲜红色血便 柏油样便：一种黑色发亮的粘液性酷似柏油的稀便。形成机制 RBC破坏后Hb和硫化物结合，在肠道形成黑色的硫化亚铁，刺激肠粘液分泌增多，蒙在大便的表面,3、便血的颜色：取决于出血量和肠内停留时间,血和大便混合：提示出血部位较高，多源于上消化道，如小肠鲜红色血附着于大便表面:提示出血部位较低，多见于直肠出血血在便后滴下，不与大便相混，或仅便血：见于直肠肛管疾病，如肛裂、痔疮、息肉和肿瘤5、血便的性状血便混合伴粘液：多见于直肠癌、息肉、慢性

22、结肠炎脓血便：常见痢疾、血吸虫病、TB洗肉水样腥臭便：出血坏死性肠炎,4、血与大便的关系,全身情况：急性失血症状:出血量 1015%：头昏、畏寒 出血量 20%：冷汗、四肢厥冷，心慌、心率增快休克：急性周围循环衰竭（Shock)出血量30%：脉细速、R 急促、Bp、烦躁、昏厥、面色苍白，Hb 注意：大出血初期血液浓缩，Hb变化不明显，随组织 液渗出、输液，血液稀释Hb、Hct才渐降低,5、出血的临床表现：,四、诊断：（一）病史（二）伴随症状 伴腹痛或肿块：PU、胃Ca、ML、小肠疾病、溃结、痢疾、Crohn 伴肝脾大：肝硬化:肝掌、蜘蛛痣、腹壁V曲张、腹水 肝癌：肝大、硬、不平、结节感、AFP

23、 伴黄疸：肝、胆、胰疾病，出血，感染 寒战、发热：肝胆疾病、传染病 发热、全身皮肤粘膜出血：败血症、传染病、肿瘤 伴皮肤粘膜出血：血液病 伴里急后重：痢疾、直肠炎/Ca 其他：应激性溃疡：非甾类药、烧伤、手术 贲门粘膜撕裂：剧烈呕吐呕血,（三）体格检查：生命体征，皮肤粘膜、淋巴结 腹部体征，肛诊（四）辅助检查：血象、血型、血培养，肝肾功 便常规、培养 钡餐、钡灌肠，胃肠镜，DSA等,确定是否呕血：排除鼻咽、口腔出血和咯血出血的诱因：饮食、服药、饮酒史出血量和颜色：估计出血部位和速度的参考需结合全身反应方能准确估计出血量伴随症状患者的一般情况既往史,问诊要点,常见症状,1、发热(Fever)2、

24、水肿（Edema）3、咯血(Hemoptysis)4、呕血（Hematemesis）5、便血（Hematochezia）6、呼吸困难(Dyspnea)7、黄疸(Jaundice)8、疼痛（pain）9、意识障碍（disturbance of consciousness）,定义：,指患者主观感到空气不足，呼吸费力；客观表现呼吸运动费力，呼吸困难明显时可有鼻翼煽动、张口耸肩，由于缺氧出现发绀、端坐呼吸。呼吸辅助肌也参与呼吸运动，严重时可出现呼吸频率、节律和深度的异常。,呼吸困难（dyspnea）,呼吸困难,【病因】,呼吸系统疾病：气道阻塞如哮喘、COPD、呼吸道炎症水肿、异物；肺疾病如肺炎、肺水肿

25、、肺纤维化、肺癌；胸廓疾患如畸形、液气胸；神经肌肉疾病如重症肌无力；膈运动障碍如膈麻痹、腹腔巨大占位心血管疾病：各种原因引起心衰、心包填塞、肺栓塞中毒：尿毒症、酮症酸中毒、吗啡中毒血液病：重度贫血神经精神疾病：脑外伤、脑肿瘤、脑炎；癔症,呼吸困难 发生机制及临床表现,1.肺源性呼吸困难,呼吸系统疾病引起通气、换气功能障碍 缺氧、CO2渚留 吸气性 呼气性 混合性,定义,分类,吸气性病因：喉、大气管狭窄或梗阻临床特点：吸气显著困难，“三凹征”，伴干咳和高调的吸气性喉鸣临床意义：喉、大气管的炎症、水肿、异物或受压呼气性病因：肺组织弹性减弱或小支气管的狭窄痉挛临床特点：呼气费力，延长而缓慢，伴呼气哮

26、鸣音临床意义：慢阻肺、支哮混合性病因：广泛肺疾患使呼吸面积减少，影响换气功能临床特点：吸呼气均费力，呼吸急促频率增加临床意义：重症肺炎、广泛肺纤维化、大面积肺不张肺栓塞、大量液气胸、肺癌终末期。,肺源性呼吸困难,肺源性呼吸困难的分类,呼吸困难 发生机制及临床表现,呼吸困难 发生机制及临床表现,2.心源性呼吸困难,左心功能衰竭,右心功能衰竭,左心衰竭呼吸困难的主要原因是:肺淤血和肺泡弹性降低机制：,1.肺淤血导致气体弥散功能下降；2.肺泡张力增高刺激牵张感受器，经迷走神经刺激兴奋呼吸中枢；3.肺泡弹性减退；4.肺循环压力升高的反射性刺激。,患者在睡眠中突然感觉气闷气急被惊醒，被迫坐起，伴气喘、紫

27、绀，咯粉红色泡沫痰。多见混合性呼吸困难，坐位减轻，卧位明显。故出现：端坐呼吸 体检双肺可有哮鸣音、湿啰音，HR 纠正心衰可好转 常见于高血压病、冠心病、风心病,急性左心功能衰竭表现,夜间阵发性呼吸困难,呼吸困难 发生机制及临床表现,心源性呼吸困难,为什么左心衰竭易出现夜间阵发性呼吸困难,夜间睡眠时迷走神经兴奋，冠脉收缩，心肌供血；小支气管收缩，肺泡通气减少；平卧位膈肌升高，肺活量减少，平卧位回心血量肺淤血加重；呼吸中枢敏感性降低，反应迟钝，当肺淤血严重，缺氧明显时呼吸中枢才应答。,心源性哮喘：急性左心衰时，常出现夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸，发绀，大汗，两肺哮鸣音，咯粉红色泡沫痰，两肺底多湿啰

28、音，心率增快。以以上原因和表现的呼吸困难。,右心衰呼吸困难,程度常常较左心衰轻体循环淤血所致,机制：右心房和上腔静脉压力增高，刺激压力感受器。血氧含量的减少，乳酸，丙酮酸生成增多，刺激呼吸中枢。体循环淤血，肝脾增大，膈肌活动受限,3.中毒性呼吸困难（Kussmaul呼吸）机制：血中酸性代谢产物强烈刺激呼吸中枢，使呼吸加快加深。可出现鼾音，称酸中毒大呼吸。临床意义：尿毒症、糖尿病酮症、肾小管性酸中毒 化学物质如吗啡、巴比妥、农药中毒抑制呼吸中枢出现呼吸浅慢节律异常（潮式/间停呼吸）4.血源性呼吸困难机制：各种原因使红细胞携氧能力下降，致呼吸深慢心率加快临床意义：重度贫血，大出血，异常血红蛋白病（

29、高铁血红蛋白、硫化血红蛋白）,呼吸困难 发生机制及临床表现,重症颅脑疾病：脑出血、外伤、炎症肿瘤。机制：呼吸中枢受供血减少或颅高压受压迫刺激，使呼吸深慢，可有呼吸节律异常神经症：主诉呼吸困难但无呼吸困难的客观表现，表现为一次深大吸气，伴叹气样呼气，叹息后觉轻快。癔症：受精神心理因素影响发作呼吸困难，特点是呼吸频率很快而浅，因过度换气引起呼吸性碱中毒，出现口周肢体麻木和手足抽搐，严重可伴意识障碍。,5、神经精神性呼吸困难,呼吸困难,诊 断,病史：发病情况：诱因(劳累、夜间、用力突发)发作特点(突发、缓慢)伴随症状和体征：发作性呼吸困难伴哮鸣音：哮喘（心源/肺源）骤然发生的呼吸困难：急性喉水肿、气

30、管异物、自发性气胸、大块肺栓塞 单侧胸痛：大叶肺炎、气胸、心梗、肺癌 发热：炎症 咳嗽，脓痰：支扩、肺脓肿、慢支炎、心衰 伴昏迷：脑出血、中毒,问诊要点,呼吸困难的诱因、表现：诱发情况：劳累、夜间、用力突发 表 现：吸气性/呼气性/混合性 发病情况：突发、缓慢发作性；与活动、体位的关系，昼夜变化；伴随症状：发热、胸痛、咳嗽、咳痰等；既往病史，药物/毒物接触史等,呼吸困难（dyspnea）,常见症状,1、发热(Fever)2、水肿（Edema）3、咯血(Hemoptysis)4、呕血（Hematemesis）5、便血（Hematochezia）6、呼吸困难(Dyspnea)7、黄疸(Jaundi

31、ce)8、疼痛（pain）9、意识障碍（disturbance of consciousness）,黄疸(Jaundice)：为一种常见的临床表现，是多种疾病引起的症状，系指由于血清中胆红素增高(高胆红素血症)，使皮肤、粘膜和巩膜、体液呈现黄染的一种症状和体征。显性黄疸：血中胆红素（TB 34.2 mol/L）致巩膜、粘膜、皮肤、体液黄染。隐性黄疸：血中胆红素（17.134.2mol/L）,黄疸的定义,胆红素代谢(bilirubin metabolism)包括7个步骤，几个环节，指:胆红素的生成、运输、肝脏对胆红素的摄取、结合、排泌，以及在肠道的转化、排出。,【胆红素的正常代谢】,胆红素的来源

32、(Source of bilirubin),单核-巨噬细胞破坏、降解,组织蛋白酶,血红素和珠蛋白,催化酶,衰老的红细胞 血红蛋白（Hb）,胆绿素,还原,非结合胆红素(UCB),正常人每天由红细胞破坏生成的血红蛋白约7.5g，胆红素250mg，占总胆红素的80-85%,其他胆红素有骨髓幼稚红细胞的血红蛋白，和肝内含有亚铁血红素的蛋白质。称旁路胆红素（占15-20%）,肝内和UCB分离的清蛋白被肝细胞吸收。UCB在肝细胞内和 Y、Z载体蛋白结合转运至内质网和葡糖醛酸结合成为结合胆红素(CB)UCB与血清清蛋白结合运输，不溶于水，不能从肾小球滤出。故正常生理状态尿中无此物质。而CB为水溶性。,运输、

33、摄取、结合,胆汁由肝细胞经毛细胆管排入小胆管。结合胆红素再由小胆管经肝内胆管至肝外胆管，再经总胆管从十二指肠乳头排入十二指肠。回肠末端和结肠经肠道细菌的分解和还原，行成尿胆原，大部分从大便排出为粪胆原。小部分经肠道重吸收经门静脉到肝内，再次形成胆汁。即胆红素的肠肝循环。,排泌(excretion),一、胆红素的正常代谢 正常血胆红素指标 TB(总胆)：1.717.1mol/L(0.11.0mg/dl)UCB(间胆)：1.713.68moL/L(0.10.8mg/dl)CB(直胆)：03.42mol/L(00.2mg/dl),二、胆红素的异常代谢(病因分类)1、溶血性黄疸 2、肝细胞性黄疸 3、

34、胆汁淤积性黄疸 4、先天性非溶血性黄疸,发病机理：1.由于大量的红细胞破坏，形成UCB，超过肝细胞的代谢能力。2.溶血造成贫血，缺氧和代谢产物的毒性作用，削弱了胆红素代谢功能。临床上表现为胆红素在血中的潴留。黄疸、贫血、肝脾肿大。,溶血性黄疸(Hemolytic Jaundice),黄疸的发病机理及鉴别诊断(Pathogenesis and differential characteristic of jaundice),三、病因、病机及临床表现.病因：凡能引起溶血的疾病。先天:海洋性贫血、遗传性球形红细胞增多 后天性溶贫:自免、新生儿、血型、蛇毒 毒蕈、蚕豆病、伯氨喹啉等.临床表现 黄疸：轻

35、、浅柠檬色、皮肤无瘙痒 急性溶血表现：发热、寒战、头痛、呕吐、贫血、Hb尿、急性肾衰 慢性溶血表现：脾大,.实验室检查 血：TB，UCB，CB 尿：尿胆素 粪：粪胆素轻度、正常或 肝功：ALT，AST,（二）肝细胞性黄疸病因:各种肝炎、肝硬化、肝癌、重度脂肪肝、败血症、钩端螺旋体病临床表现 黄疸：金黄或桔黄色、可有瘙痒 肝功 表现：疲乏、纳差、出血倾向,肝细胞性黄疸(Jaundice of Hepatocyte),【机制】主因肝细胞受损，处理胆红素功能下降，使正常代谢产生的非结合胆红素不能完全转化成结合胆红素，故血中非结合胆红素升高。未受损的肝细胞仍然能把非结合胆红素转化成结合胆红素，CB的一

36、部分经毛细胆管从胆道排泄，另一部分经已经损害或坏死的肝细胞反流入血。因肝细胞肿胀、汇管区渗出性病变和水肿，以及小胆管内胆拴形成使胆汁排泄受阻，使较多的结合胆红素反流入血。,实验室检查 血：总胆红素TB,非结合型胆红素UCB，结合胆红素CB正常或轻微（代偿性）尿：尿胆原、尿胆红素（-），Hb尿，OB(+)粪：粪胆素 外周血：网织红细胞，骨髓红系增生旺盛,(三)胆汁淤积性黄疸.病因 肝内阻塞性胆汁淤积：肝内胆管结石、Ca或癌栓、寄生虫 肝内胆汁淤积：肝炎、药物性淤胆、原发性胆汁性肝硬化 肝外梗阻性性：胆总管狭窄、结石、炎症水肿、蛔虫、肿瘤,2.临床表现：黄疸：暗黄色、黄绿色，皮肤瘙痒，心动过速。尿

37、：色深，呈红茶色 粪便颜色变浅：白陶土色,3.实验室检查 血：TB、CB，AKP 胆固醇、胆酸盐 尿：胆红素、尿胆原 粪：粪胆素（）,系指各种原因引起肝细胞、毛细胆管(由二个临近肝细胞的胆膜面组成)、肝内胆管及肝外胆管任何一部分的功能性或器质性异常，导致胆汁排泄障碍，胆汁流量减少，胆汁成分通过被破坏的肝细胞侧膜面的紧密结构即是桥粒，使其逆向性渗入血中，其结果招致细胞器代谢紊乱，功能异常，排泌器的结构受损或胆管炎症、痉挛、狭窄、阻塞，最终发生胆汁淤积或胆汁淤积性黄疸。,胆汁淤积,由于肝外胆路系统的梗阻，引起胆管压力的上升，导致小胆管膨大、破裂，胆汁漏出；毛细胆管扩张，肝细胞的紧密结构破坏，毛细胆

38、管与Disse腔面直接相通，胆汁流入Disse腔。,肝外胆汁淤积的发病机理,三型黄疸在某些病情条件下可同时存在。如：慢性乙肝 肝硬化 肝癌,先天性非溶血性黄疸相关疾病（P50自修）,辅助检查：1.腹部B超 首选 2.X线检查3.经十二指肠逆行胰胆管造影（ERCP）4.磁共振胰胆管成像（MRCP）5.经皮肝穿刺胆管造影（PTC）6.CT7.肝穿活检,四、诊断：(一）病史：年龄，发生、发展。(二）伴随症状：伴发热：急性胆管炎、肝脓肿、败血症、急性 溶血 伴上腹痛：肝胆疾病（炎症、结石、脓肿、胆道蛔虫）伴高热和右上腹剧痛：Charcot三联征 伴肝大：肝炎、肝硬化、肝Ca 伴胆囊肿大：胰头Ca、壶腹

39、Ca、胆总管Ca 伴脾大：肝炎、肝硬化 伴上消化道出血：肝硬化、重肝、肝癌壶腹Ca 伴腹水：重肝、肝硬化、肝癌,(三)体格检查 皮肤颜色、粘膜、淋巴结 肝掌、蜘蛛痣，肝、脾、腹部包块等。,(四)辅助检查 十二指肠引流：胆道感染 B超：肝占位、胆道结石、扩张、胰腺病变、脾大 X线：结石、胆囊收缩功能、胆道扩张 ERCP:肝内外梗阻部位、壶腹、胰、乳头病变 PTC:胆道梗阻部位、原因 放射性核素：99Te、131I、198金 CT：肝、胆、胰病变 肝穿、腹腔镜 MRI:肝、胆、胰病变,确定有否黄疸起病情况持续时间和变化伴随症状对全身的影响 肝细胞性黄疸的深度和肝功损害成正相关 先天性胆红素代谢障碍

40、全身情况较好 三型黄疸的实验室检查鉴别,【问诊要点】,常见症状,1、发热(Fever)2、水肿（Edema）3、咯血(Hemoptysis)4、呕血（Hematemesis）5、便血（Hematochezia）6、呼吸困难(Dyspnea)7、黄疸(Jaundice)8、疼痛（pain）9、意识障碍（disturbance of consciousness）,病因胸壁疾病心血管疾病呼吸系统疾病纵隔疾病食管疾病,胸痛,伴随症状咳嗽、咳痰咯血苍白，大汗，休克吞咽困难发热呼吸困难,急性腹痛（急腹症）腹腔脏器急性炎症（如：阑尾炎）空腔脏器阻塞，扩张，穿孔实质性脏器扭转，破裂急性腹膜炎腹腔血管阻塞腹壁疾

41、病（如：带状疱疹）其他部位疾病的牵涉痛（如：心绞痛）对待腹痛，树立“急腹症”意识,腹痛,内脏痛1.部位不确切2.疼痛感觉模糊3.常有伴随症状,内脏痛、躯体痛、牵涉痛,躯体痛1.定位准确2.程度持续而剧烈3.可有局部肌肉强直4.随症状，随体位变化而变化,牵涉痛:内脏病变与相应区域体表的传入神经进入脊髓同一节段并在后角发生联系，内脏痛的感觉冲动引发体表感觉神经元引起的疼痛特点：定位明确，程度持续而剧烈，腹部常见肌肉强直 如阑尾炎的固定麦氏点压痛,除患病器官的局部疼痛外，还可见远离该器官某部位体表或深部组织疼痛，称放射痛。由胸部感觉神经纤维传到至脑部疼痛中枢引起的疼痛。如心绞痛放射至左肩和胆囊炎放射

42、至右肩。,放射痛,慢性腹痛（自学）,胸痛咳嗽，咳痰，发热呼吸困难苍白，大汗，休克吞咽困难,常见伴随症状,腹痛发热、寒战黄疸休克呕吐，反酸，嗳气腹泻血尿,问诊要点发病年龄、性别、职业疼痛部位疼痛性质和程度疼痛起病情况疼痛持续时间疼痛缓解方式疼痛诱发因素疼痛和体位关系既往史,疼痛（胸痛和腹痛）,常见症状,1、发热(Fever)2、水肿（Edema）3、咯血(Hemoptysis)4、呕血（Hematemesis）5、便血（Hematochezia）6、呼吸困难(Dyspnea)7、黄疸(Jaundice)8、疼痛（Pain）9、意识障碍（Disturbance of consciousnes）,指

43、人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍。多由于高级神经中枢功能活动受损所引起。,意识障碍（Disturbance of consciousnes）,重症急性感染颅脑非感染性疾病内分泌代谢障碍（如尿毒症，肝性脑病）心血管疾病水、电解质平衡紊乱中毒物理性及缺氧性损害（中暑、触电、高山病）,意识障碍病因,由于缺血，缺氧，能量供给不足，代谢异常导致脑细胞代谢紊乱。意识内容：大脑皮质活动（包括：记忆，情感，定向，思维），还有各种感觉与外界联系的能力。“开关”系统：即经典感觉传导路径。这种“开关”是通过大脑神经细胞进行调控，它被描述为一种“同态调节器”，例如：告诉某人未睡觉很长时间，当身体处于疲劳

44、时该机制将启动。在此基础上维持一定的兴奋性，保持觉醒状态。,意识障碍发生机制,嗜睡：最轻表现，一种病理学倦睡，陷入持续的睡眠状态，可被唤醒，并能正确回答和作出反应；刺激除去后又再入睡。昏睡：较嗜睡程度深，能保持简单的精神活动，对时间，认为，地点，定向能力发生障碍。昏迷：意识障碍的中断或完全丧失。分三个阶段。,意识障碍临床表现,轻度昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声、光无反应，对疼痛可表现痛苦表情或肢体退缩防御。基础生理反应存在。中度昏迷：对周围事物和各种一般刺激均无反应，剧烈刺激可出现防御反应。基础生理反射减弱。深度昏迷：全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应，深浅反射消失。,谵妄：以兴奋性增高

45、为主的高级神经中枢急性活动失调状态。表现：意识模糊，定向力丧失，感觉错乱（幻觉，错觉），躁动不安，言语杂乱。常发生于重症感染发热期，中毒，代谢障碍（肝性脑病），循环障碍，CNS疾病。,发热呼吸缓慢瞳孔散大或缩小心动过缓高血压、低血压皮肤粘膜改变脑膜刺激征,伴随症状 问诊要点,起病时间发病前后情况，诱因，程度伴随症状基础疾病毒物接触史,根据接诊情况，提出问诊要点，可能的合理诊断。注意临床获得的信息和书本的不同，并非按学习的顺序，常常是混杂的。男性，18岁，右下腹痛4小时，加重半小时就诊，起始为中上腹钝痛，4小时前疼痛转移至右下腹，并持续加重，发热两小时38，呕吐一次，为胃内容物。,病例分析:,女

46、性，25岁，已婚，右下腹痛4小时，加重半小时就诊，起始为疼痛位于右下腹部不变，发热两小时38，停经三周，阴道少量血性物。,男性，32岁，意识模糊，胡言乱语半小时就诊，接诊为昏睡状，呼之能应，可做简单对答，无定向力，痛觉刺激减退，大量饮酒史。,男性，58岁，中上腹痛8小时，加重2小时，面色苍白，血便一次就诊。既往消化性溃疡病史4年，未治疗。进食大量腌菜后半小时出现腹痛，为刺激性痛，蹲踞位好转，活动后加重，2小时前疼痛剧烈，感乏力，无呕吐，便血一次，血便混合物，量约600g，伴血块。Bp 80/50mmhg。,男性，39岁，发热一月，体温最高38.6，多余午后发作，可自行退热，突发胸痛，咯血一次，

47、鲜红色，量约200ml，心悸，乏力，面苍白就诊。女性，45岁，既往（-），晨起颜面浮肿三天就诊，进行性加重，起始为双眼睑对称性水肿，次日程度加重，并出现面部浮肿。近一周发现晨起尿色变白，后每日多次发生，乏力，腰酸，体重下降4kg，偶有恶心，不思饮食。,患者男，82岁，既往高血压，慢支炎、肺气肿20年，诊断右心功能不全四年。凌晨三点就诊，意识障碍2小时就诊，家属诉近一周频发夜间呼吸困难加重，近三天出现双下肢小腿下三分之一对称性凹陷性水肿，偶有痰中带血和少量咯暗红色血块，2小时前出现胸痛，有压榨感，口服硝酸甘油后有缓解，半小时后再次胸痛发作，程度剧烈，剧烈咳嗽后出现意识障碍，呼之不应。诊断：1.COPD 2.右心功能不全，3急性心梗，4.急性脑血管意外（出血，脑梗待鉴别）,患者男性56岁，意识障碍一小时就诊。休克状。体温38.4。自诉既往（-），入院查乙肝小三阳，AFP 2400ug/l，右上腹部饱闷不适一月，皮肤巩膜黄染10余天，呈金黄色，尿色黄，发现下肢膝关节下凹陷性水肿，消瘦，腹部膨隆，移动性浊音（+），饮酒500ml后突发上腹痛，呕出鲜红色血约300ml，伴血块。呼出气体有浓烈酒精味。诊断：1.慢性乙肝 2.酒精中毒 3.上消化道出血，4失血性休克，5原发性肝癌，6肝性脑病可能,谢谢大家！,