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1、02 ICU5C教材第二章 重症监测理论和原则 目的要求 1重症监测的目的和重症监测的专业特征。 2现代重症监测技术的显著特点，重症监测的一般原则，重症监测与重症患者社会心理需要。 3重症监测技术的发展和进步。 重症医学是研究危及生命的疾病状态的发生、发展规律及其诊治方法的临床医学学科。重症加强治疗病房是重症医学学科的临床基地，它对各种原因导致一个或多个器官与系统功能障碍、危及生命或具有潜在高危因素的患者，及时提供系统的、高质量的医学监护和救治技术，是医院集中监护和救治重症患者的专业科室。ICU应用先进的诊断、监测和治疗设备与技术，对病情进行连续、动态的定性和定量观察，并通过有效的干预措施，为
2、重症患者提供规范的、高质量的生命支持，改善生存质量。重症患者的生命监测技术水平，直接反映医院的综合救治能力，体现医院整体医疗实力，是现代化医院的重要标志。 重症监测使临床医生具备宽阔的视野和深刻的洞察力，实现重症患者疾病的早期预警、严重程度的评估和治疗疗效评估，实现监测目标导向的治疗方案调整，进而从根本上改变了重症患者的治疗模式。 第一节 重症监测的目的和原则 应用先进的监测技术，对重症患者进行连续、动态的定性和定量病情观察，对疾病的病理生理状态、以及病情的严重性和迫切性进行评估，实现对治疗措施的评估和调整，从而为ICU重症患者提供规范的、高质量的生命支持，改善重症患者预后，这是重症医学不同于
3、传统临床学科的专业性特点。因此，作为重症医学基础的重症监测技术，在重症医学的发展中具有关键性的支撑作用。 一、重症监测技术的发展和进步 近年来，重症监测技术的进步，使重症患者的监测发生了根本的改变。由于设备和技术的限制，早期的床旁监测只能对患者的生命体征进行简单的、非连续的监测。近年来随着生物医学测量技术、电子传感技术、通讯技术和计算机技术的飞速进步，床旁监测技术也得到迅猛发展，使重症监测技术发生了革命性的改变。 现代重症监测技术具有以下显著特点。监测的连续性：监测技术由过去的非连续的监测转变为连续性的监测，使重症监测对诊断和治疗的帮助和导向作用大大提高。监测范围覆盖全身各系统：重症监测已从过
4、去单一的器官功能监测横向发展为全身各系统的综合性监测。目前已经在临床广泛开展的监测涉及呼吸、循环、肾脏、肝脏、胃肠道、神经系统、血液、代谢、营养、免疫、代谢和营养等诸多方面。系统的器官功能监测：器官功能监测内容从简单的基本生命体征指标监测纵向发展到全面的系统功能监测，从全身、整体出发，对器官功能进行更深入和系统的评估。全面的生命信息监测：重症监测的内容逐渐从最初的器官水平功能监测，深入到组织水平；监测项目从单纯的生命体征监测扩展到营养与代谢、内环境、电生理等领域。逐步向生命信息的全方位监测发展，为疾病的评价和疗效的评估提供更为全面、准确的信息。早期特异性指标监测：早期反映器官功能状态、组织灌注
5、情况的监测指标和方法，可对重症患者的病情进行早期判断、早期干预。如胃粘膜pH值的监测能够较特异的说明胃肠道的早期缺血缺氧性损害，是器官功能损害的早期预警指标。监测信息技术的系统化、网络化：信息技术的发展，使得生命监测指标的网络化、系统化管理逐渐成为现实，结合传统的临床信息系统，逐渐形成适合于重症患者的重症医学临床信息系统，为重症患者的严重程度评估、早期预警和临床干预决策指导，提供了有效的手段。 二、重症监测的目的 重症监测技术是重症医学医师的基本工具和武器。通过重症监测，重症医学医师能够对重症患者的疾病严重程度和器官功能损害进行全面和系统的评估，并通过正确分析评估而指导治疗。一般认为，重症监测
6、具有下列目的： 评估疾病严重程度：结合病史和体格检查，通过对重症患者进行系统的生理功能监测，能够较为准确的评估疾病严重程度。通过连续监测指标，动态评价疾病严重程度的变化，可对重症患者预后进行评估，预测病情变化和发展趋势。 连续评价器官功能状态：通过对器官功能的深入监测，发现早期的器官功能损害的证据或器官功能损害的程度及其变化，为器官功能损害的预防和治疗提供依据。 指导疾病诊断和鉴别诊断：器官功能监测可提供较为全面的病理生理和生物化学信息，为疾病的诊断和鉴别诊断提供依据。如根据血流动力学监测结果，可对重症患者的休克类型进行诊断和鉴别，有助于鉴别低血容量性休克、心源性休克、分布性休克和梗阻性休克；
7、对肾小球滤过率和肾小管功能的监测，有助于鉴别肾前性和肾性急性肾损伤。 早期发现高危因素：早期发现严重威胁患者生命的高危因素，及时干预，避免疾病进一步恶化。对于高危患者，尤为重要。如外科术后的高龄患者，若心电监测出现新的ST段压低或ST段压低明显加重，及时的降低心肌氧耗，增加冠状动脉血供，就有可能预防急性心肌梗塞的发生。 评价加强治疗的疗效：对疾病严重程度和器官功能损害程度的动态、连续监测，能够有效的评价治疗措施的有效性和及时性，对于防止病情恶化，改善和促进器官功能恢复具有重要的指导价值。 实现滴定式和目标性的治疗：重症患者的病情复杂，发展迅速，对治疗的反应性具有很大的变异性，传统的原则性治疗模
8、式难以适应重症患者病情变化和治疗需求，根据连续性生命监测指标及其对治疗的反应，随时调整治疗剂量和速度，以期获得积极的疗效。滴定式治疗是以达到一定的生理学指标为治疗目标的。目标性治疗多是被循证医学研究或临床研究证明有效的措施。对于严重感染的早期目标性复苏治疗，就是通过滴定式的治疗达到一定的生理目标，从而明显降低严重感染患者的病死率。同样，通过每天的自主呼吸试验的筛查和评估，能够明显缩短重症患者的机械通气时间，减少再插管率。在重症监测基础上的滴定式和目标性治疗，实现重症患者的治疗模式转变，这也是重症医学的重要特征。 三、重症监测的一般原则 尽管重症监测技术能够提供重要的生命信息，为重症患者病情的早
9、期、全面评估和治疗提供了重要的支撑，但也面临着一些问题。首先，早期监测、获取准确监测信息、正确解读监测结果是治疗重症患者的前提和保证；其次，部分监测技术的有创性，可能会给患者带来一定的风险；第三，重症监测技术的发展，使其能够监测患者全面的生命信息，充分利用重症监测的医疗资源，实现重症监测技术的早期、合理应用和配置，避免医疗资源的浪费，是实现重症监测临床目标的前提，也有助于提高资源配置效率。 重症监测的实施应兼顾下列原则： 充分了解监测技术的适应证和禁忌证：根据重症监测技术的适应证和禁忌证，通过采用适当的重症监测技术，对重症患者的严重程度进行必要的评估，为重症患者的加强治疗提供全面的指导和评价，
10、同时最大限度的降低监测技术对患者的损害。 系统与重点监测相结合：对于重症患者，系统的生命监测，是全面评估疾病的严重性和指导治疗的重要条件，可避免遗漏重要信息。但全面系统的监测不但需要大量的医疗器械资源，也需要大量的医疗人力资源，而且需要花费较多的时间，因此，对于监测和治疗具有紧迫性的重症患者，首先对危及生命的重要系统或器官，进行重点监测，及时根据监测结果调整治疗方案，然后再对其他系统或器官进行系统的监测。既抓住重症患者危及生命的关键性问题，又体现监测手段主次分明、重点突出。 根据疾病发展规律调整监测方案：重症患者病情变化迅速，重症监测方案应根据疾病的发生、发展和转归，选择相关的监测手段或技术，
11、同时根据患者病情严重程度，调整监测的强度和密度，制定个体化的监测方案。 合理应用无创和有创监测技术：无创监测技术由于操作简单，创伤小、并发症低而被广泛应用，但具有准确性和灵敏度不高等局限性，在重症患者监测中尤为突出。有创监测技术往往能够提供更准确和敏感的监测信息，因此，在全面评估患者疾病严重程度的前提下，选择对患者评估和治疗更有价值的监测技术就显得很必要。当患者病情改善后，应尽早将有创监测转变为无创监测，尽可能减少相关并发症。 早期监测与筛查：重症患者或存在高危因素的患者，针对潜在的损害器官功能的高危因素，早期实施积极的监测和筛查，有助于早期发现病情变化的征兆，以便早期预防、早期治疗。 第二节
12、 重症监测的专业特征 重症监测是重症医学的基本组成部分，是实现重症患者早期预警、实施全身和器官功能损害严重程度的评估、构建目标性滴定式治疗模式的基础。因此，重症监测作为重症医学专业化发展的主要内容，也具有其专业性特征。 一、重症监测的早期可预见性 重症患者疾病发展迅速，病程变化多样，具有明显的差异性，具有极高的病死率，因此，通过疾病的早期预测，实施积极的预防策略；通过疾病的早期预警，实现早期的诊断和及时处理，是预防重症患者病情恶化，改善患者预后的重要手段。近年来随着重症监测技术的发展和早期预测、早期预警临床研究的深入，使得重症监测对重症疾病的可预见性成为可能。监测指标的可预见性越高，临床意义就
13、越大。严重感染患者一旦出现血压降低，则提示患者已进入休克抑制期，治疗困难，预后凶险。若能够在休克的代偿期早期预见到疾病的发展过程，就有可能早期逆转休克的发展，明显改善疾病的转归。这类患者在常规血流动力学监测指标出现改变之前，组织低灌注与缺氧已经存在，乳酸水平可能已经升高。研究表明，血乳酸持续升高与APACHE 评分密切相关，感染性休克患者血乳酸4mmol/L，病死率达80%。但仅以血乳酸浓度尚不能充分反映组织的氧合状态，如合并肝功能不全的患者，血乳酸浓度明显升高。因此，连续的乳酸监测及乳酸清除率可作为评价疾病严重程度及预测疾病发展的早期指标，指导重症感染患者的早期治疗。在急性肾损伤病程早期，肌
14、酐、尿素氮尚未明显增加时，患者单位时间的尿量可能已开始明显减少，因此早期监测患者单位时间的尿量变化具有明显的临床价值。可见，早期监测对重症疾病的发展具有可预见性。 二、监测手段的适用性 选择恰当的监测手段，是获得准确监测结果的前提。尽管目前临床已具有众多的监测技术和手段，但不同的监测方法具有不同的特点和利弊，根据疾病的病理生理特征和临床监测目标，应选择适当的监测手段，实现重症监测的目标。 近年来血流动力学监测技术的不断进步，方法和手段不断更新，选择恰当的监测手段实现临床监测目标，凸显监测手段适用性的重要性。Swan-Ganz肺动脉漂浮导管开创了重症患者血流动力学监测的新篇章，通过量化的评价心脏
15、压力和心输出量的变化，为休克的诊断和治疗提供了重要依据。作为压力指标的肺动脉嵌顿压和中心静脉压，在评估心脏压力负荷和肺水肿危险性方面具有重要的临床价值，但是临床医师试图通过PAWP和CVP等压力指标来反映心脏前负荷，进而指导容量治疗时，PAWP和CVP的局限性就显得很突出。PAWP和CVP受到心脏顺应性、心脏瓣膜功能及胸腔内压力等多种因素的影响，很难反映心脏的前负荷状态和对容量治疗的反应性。研究表明，通过脉搏指示持续心输出量监测技术，可监测胸腔内血容量、血管外肺水含量及每搏输出量变异度等容量指标，其中ITBV和SVV能够较好的反映心脏的前负荷和机体容量反应性，从而越来越多的用以指导临床容量管理
16、。同样PAWP尽管能够反映肺水肿发生的危险性，但不能对肺水肿进行定量评估，而EVLW则能较准确地、定量地反映肺水肿状态。当然，SwanGanz肺动脉漂浮导管技术对压力的监测有时是PiCCO无法替代的。 另外，SwanGanz肺动脉漂浮导管和PiCCO监测血流动力学的有创性，使无创性的血流动力学监测手段应运而生。重复二氧化碳吸入法、阻抗法以及床旁超声为无创血流动力学监测提供可能，为临床血流动力学监测提供更多的选择。 三、监测结果测量的准确性 通过重症监测技术获得准确的测量结果，是临床医生正确评估病情，确定正确治疗方案的基础和关键。监测结果不准确，导致医生错误地判断患者病情，错误地指导治疗，不但使
17、重症监测失去其根本价值，甚至可能对患者有害。坚持标准化的监测流程，充分了解患者的病理生理状态，有助于获得准确的监测结果。 测定PAWP的准确性，直接影响医生对病情的判断和对治疗策略的调整。如何获得准确的PAWP，充分了解Swan-Ganz导管在肺血管中的位置及肺血管与肺泡压力的病理生理特征十分重要。根据肺泡内压和肺血管压力的关系，肺组织可分为3区，正常人I区指肺泡内压高于肺动脉、肺静脉压，肺毛细血管通常处于关闭状态，肺毛细血管内几无血流；II区是肺泡内压于吸气相低于肺动脉压和肺静脉压，呼气相高于肺静脉但低于肺动脉压，血流取决于肺动脉和肺泡间的平衡；III区肺泡内压始终低于肺血管内压力，肺毛细血
18、管始终保持开放，形成肺动脉与左房之间的自由通道。由于I区、II区肺血管内持续或间断无血流，若SwanGanz导管尖端位于该区域，则所测定的PAWP只能反映肺泡内压，并不反映左房压。SwanGanz导管尖端位于III区时，肺血管内有持续血流，测定的PAWP才可反映左房压及左室舒张末压。因此，必需先确定导管顶端是否位于III区，才能获得较准确的PAWP。 四、监测的动态和连续性 动态和连续性的重症监测，可获得疾病发展演变的趋势，并且可以更为准确的反映治疗疗效。重症患者往往器官功能已处于储备功能耗竭或接近耗竭的状态，病情变化迅速，对患者的生理功能进行连续、实时和动态的监测，有助于深入了解患者的病理生
19、理变化，从而使临床医生能及时采取有针对性的治疗，同时可对治疗进行准确的评估。相反，单个、孤立的监测指标常常不足以反映患者的病情严重程度和病情变化。 五、测量结果的可翻译性 重症监测结果的准确解读，即可翻译性，是重症监测准确评估病情和导向治疗的前提。监测结果的准确解读，不仅需要准确的连续和动态的重症监测结果，还需要重症医学医师结合充分了解重症患者的病史、仔细完成体格检查，在病理生理学的基础上分析监测结果，从而得出较科学的判断。 结合休克的病因和临床表现，通过血流动力学和氧代谢的监测，医生能够较为准确的解读或分析出休克的类型、所处的阶段、血流动力学的特征和组织器官损害的后果，也使重症医学医生对休克
20、的器官功能损害有了更深入的认识。 六、监测结果对治疗反馈性 评价和指导治疗是重症监测的主要目标之一。通过适当的监测手段，获得准确测定结果，正确认识和理解测得结果，全面地分析病情，以此指导治疗，同时对治疗的疗效或反应性进行监测，进一步指导治疗方案的调整，从而明显提高了治疗的准确性、可干预性，充分体现个体化原则，实现重症患者治疗的新模式“监测治疗监测治疗”。这种新的治疗模式具有明显的“ 滴定式”和“目标性”的特征，能够更好的满足重症患者的治疗需要。这也是重症监测对治疗的可反馈性的具体体现。 滴定式的目标性治疗是重症患者治疗模式的突破和进步。感染性休克患者往往存在低血容量状态，需要容量复苏治疗，但液
21、体复苏的剂量和速度往往是不清楚的，而且患者之间存在明显的个体差异。通过血流动力学监测，可了解低血容量状态的程度，进一步通过容量负荷试验，可明确患者低血容量状态的严重程度和患者对容量治疗的反应性和耐受性，进而可调整液体治疗方案。连续性的监测患者对治疗的反应性，不断调整治疗方案，以达到治疗目标。临床研究显示，早期滴定式、目标性的治疗能够改善重症感染患者的预后。 急性呼吸窘迫综合证患者的机械通气方案的调整，也充分反映了重症监测对治疗的可反馈性。尽管ARDS机械通气治疗策略已广泛被临床医生接受，但对于病因不同的ARDS患者，ARDS的不同阶段，需要根据呼吸力学、肺功能和肺气体交换的改变，不断调整机械通
22、气方案，实现小潮气量通气和气道平台压不高于30cmH2O的治疗目标。 可见，重症监测作为重症医学的基础，重症医学医师应该掌握重症监测技术的适应证和禁忌证，熟练重症监测的技术操作，掌握正确的测定和评估手段，以获得准确的监测结果，并正确分析评估和指导治疗，实现重症患者治疗模式的根本转变。 第三节 重症监测与重症患者社会心理需要 尽管重症监测是评价重症患者疾病严重程度，评估和指导治疗的主要手段，但重症患者在ICU接受重症监测和治疗的过程中，不但面临着疾病对身体造成的打击和痛苦，还面临着对重症监测和治疗的无知、有创监测和治疗导致的疼痛、陌生而嘈杂的环境、无家人陪伴的茫然无助，以及对疾病、死亡的恐惧等等
23、问题，常常造成严重的心理危机。因此，在强调治疗机体疾病，拯救患者生命的同时，如何改善重症患者的心理危机，满足患者的心理需求，是当前重症医学需要关注的重要内容。 一、导致重症患者心理危机的主要原因 重症监测和治疗以及疾病造成的疼痛和隐匿性疼痛 ICU患者疼痛和隐匿性疼痛十分常见，原发疾病、各种监测、治疗手段、手术伤口等均可导致患者疼痛和不适，更有诸多所谓“隐匿性疼痛”的袭扰，比如长时间卧床制动及各种插管、引流管，医护人员反复的检查治疗等隐匿因素。疼痛和隐匿性疼痛可导致的病理生理变化包括机体应激，睡眠不足、易疲劳、定向力障碍、心动过速、组织耗氧增加、凝血功能异常、免疫抑制和分解代谢增加。可导致焦虑
24、、恐惧、无助等心理危机，进而不配合治疗，过度估计自身疾病的严重性。 对重症监测和治疗的无知 患者因病情危重进入ICU，完全陌生、嘈杂的环境，对自身疾病情况和严重程度的不了解和不确定，加之对诊断和治疗措施的不了解、甚至恐惧，亦担心将要接受的监测技术和治疗，可能会存在创伤、出现并发症，甚至无效或加重病情，患者出现强烈的不安全感、情绪不稳定、焦虑、恐惧，甚至易激惹状态。 对疾病和死亡的恐惧 ICU是集中收治医院重症患者的病房，一旦患者发现自己身处ICU，均表现出对自己疾病和生命的担忧，常常过度估计自身疾病的严重程度，认为自己即将死亡，因此对死亡充满恐惧，出现焦虑，不相信医护人员，拒绝治疗，甚至有自杀
25、倾向。 环境异常与睡眠障碍 ICU的环境因素是导致重症患者睡眠障碍的常见原因。主要原因包括：持续噪音：来自仪器的报警，工作人员和机器设备。灯光刺激，由于ICU患者的特殊需要，即使是夜间也常常需要高强度、高频率的医疗和护理干预，因此病房照明灯经常彻夜长明。明显干扰患者睡眠的昼夜节律。高强度的医源性刺激干扰、打断患者睡眠。以上原因也均可导致患者抑郁、焦虑、恐惧、躁动，即而出现睡眠内容改变、睡眠质量下降，甚至失眠。 无家人陪伴的茫然与无助 重症患者由于疾病严重、预后的不确定性，常常觉得绝望、无助，常希望家人陪伴，给予生活上、精神上的鼓励、安慰和帮助。但由于ICU抢救工作的特殊性和感染管理等原因，重症
26、患者常不能有家人陪伴。患者会出现茫然、无助、绝望、焦虑、抑郁和恐惧等。 二、改善患者心理危机的主要措施 重症医学医师应该时刻牢记，在抢救生命、治疗疾病的过程中，必须同时注意尽可能减轻患者的痛苦与恐惧感，使患者不感知或者遗忘其在重症阶段的多种痛苦，以避免加重患者的病情或影响其接受治疗。因此，改善重症患者的心理危机应作为ICU的常规治疗。 教育与评估 通过培训，使ICU的医师和护士都充分认识到重症患者心理危机的严重性和普遍性，并完全掌握重症患者疼痛、焦虑、躁动、谵妄和睡眠障碍等常见心理危机表现的评估手段，进一步建立心理危机评估的医疗护理流程，使重症患者心理危机的评估成为ICU的日常工作。 充分告知
27、监测与治疗情况 对于清醒的患者，应充分告知责任医生和护士，告知监测和治疗情况，使重症患者消除陌生、不信任和恐惧感，努力建立患者对医疗护理的信任感。 1向新入ICU的患者或重新完全清醒的患者，介绍ICU 的医生及护理人员，特别是其责任医师和护士，使其了解医护人员有丰富的监护治疗经验，可以保证患者的安全，建立患者对医疗护理的信任。 2适当解释监测和治疗设备及用途，说明其对治疗的重要性，并解释可能出现的问题。 3适当解释监测和治疗的必要性，以及可能带来的不适，以减少由于治疗和护理操作给患者带来不安全感，稳定患者情绪。 创造良好的监测和治疗环境 安静舒适的环境和保持昼夜日光节律光线是重症患者基本的环境
28、要求。 1重症患者的病房环境要力求温馨，减缓患者的紧张情绪。 2保持患者单元的昼夜日光节律，保证患者充分睡眠，若出现入睡困难、睡眠片段化等睡眠障碍，经评估后应适当给予镇静催眠药物。 3保持患者环境安静，适当设置监测和治疗设备的报警范围和报警强度，降低设备及工作人员所产生的噪声。 4避免患者受其他患者的治疗和抢救干扰，减少不良刺激。 5应尽可能满足患者生活上的需求，帮助其尽快调整角色转换，同时给予必要的心理支持、安慰。 倾听与鼓励 1了解患者心理变化，做好心理疏导，使其以积极的情绪接受治疗。 2了解患者的手势、口形、表情、语言表达的意义 3对无法进行语言交流的患者，可用手指或笔书写的方式进行交流
29、，调整患者情绪，使患者对临床治疗产生信任。 4进行监测、护理和治疗前，均应事先向患者解释，以取得支持和配合。 注意保护患者隐私 在监测和治疗过程中，尽可能减少患者裸露的次数和时间，在查体、床边操作、给患者换药、更衣、导尿、灌肠、协助排便时，均要充分告知，并注意遮挡，尊重患者的隐私。 控制疼痛、焦虑、躁动和谵妄 1祛除影响因素 尽量明确患者产生疼痛及焦虑激惹等症状的原因，尽可能采用各种非药物手段祛除或减轻一切可能的影响因素。评估 通过各种监测手段及评分系统了解疼痛、焦虑、躁动和谵妄的程度。治疗：借助于药物等手段使焦虑或躁动的患者处于平静安详的状态。药物治疗应能够使患者消除疼痛、解除焦虑，安静而不再关注身边的痛苦恐惧，并且能够遗忘诸多恶性的刺激。 掌握重症监测的目的包括：评估疾病严重程度；连续评价器官功能状态；指导疾病诊断和鉴别诊断；早期发现高危因素；评价加强治疗的疗效；实现滴定式和目标性的治疗。 明确重症监测是重症医学的基本组成部分，其具有鲜明的专业性特征：重症监测的早期可预见性；监测手段的适用性；监测结果测量的准确性；监测的动态和连续性；测量结果的可翻译性；监测结果对治疗反馈性。
