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1、078章病人体位第78章 病人体位 为了方便手术治疗，不同部位的手术常采用不同的体位。由于麻醉学的进展和技术的提高，外科手术的范围已不断扩大，外科技术得到充分的发挥，各种新的手术体位也不断出现。但任何手术体位都有可能带来与体位相关的危险性或并发症，手术时间越长，危险性越大。在非麻醉状态下，可通过自身的代偿能力来维持正常生理功能。但在麻醉状态下，由于病人的知觉部分或全部消失，各种保护性反射减弱或丧失，肌肉张力减弱，基本丧失自身保护和调节能力，由体位引起的生理改变而带来的危害则更加明显。因此，在选择手术体位时，应该考虑到各种危险因素，权衡利弊，既要使手术野的显露达到最佳效果，方便手术操作，又要使因
2、体位对病人生理产生的影响及其危险性减少到最低程度。一般来说，手术体位是由外科医师根据手术需要来选择的，并由外科医师和手术室护士共同安置。但麻醉医师应对体位改变引起的潜在危害性要有充分认识，并应具备判断病人对某种体位耐受性的能力。同时，在手术期间应密切监测因体位改变而引起的生理变化，以便及时采取有效的防治措施，确保病人的生命安全。 第1节 体位对生理功能的影响 机体对体位改变的生理反应主要是对重力改变的反应。由于重力的作用可引起组织器官之间和组织器官内的血流及血液分布的改变。 一、对循环系统的影响 正常人由于体位改变而引起的血管内容量在血管内的再分布对生理及临床都是十分重要的。在直立位时，由于重
3、力的作用而使下肢血管内的压力明显增加，但这种血管内压力的增加是有限度的。因为，人体为了维持直立位，骨骼肌必须保持一定的张力和收缩性，结果使血管周围组织的压力也增加，同时许多静脉瓣也起到限制作用。即使存在这些代偿功能，下肢血管床的容量仍然有明显的增加。在平卧位时,如果将病人自髋关节以下的肢体放低，使下肢静脉的位置明显低于腔静脉，由于重力作用使静脉血回流较为困难，心排出量可降低；如果将病人置于头低位，则自心脏水平以下的静脉都高于腔静脉，结果血液回流增加，心排血量增加；当病人于俯卧位时，腔静脉可能处于最高位置，如再将髋关节以下的肢体放低，静脉回流则更困难，心排血量可明显降低。 当正常人体由直立位改变
4、为平卧位时，血管内容量发生再分布性改变，心排出量是增加的。因为人体下半身的静脉血向心方向回流明显增加，使心房壁张力增加，心脏每搏量增加。如果心肌收缩力和动脉张力保持不变，动脉血压则升高。但通过压力感受器的反射，使交感和副交感神经活动发生再平衡，引起心肌收缩力降低、心脏每搏量减少和心率减慢，结果动脉血压的改变很小。同样，正常人由平卧位突然改变为直立位时，可出现心脏容积缩小、每搏量降低和心率增快，但心排出量变化较小；约有8%10%的人可出现一过性眩晕和眼前发黑等症状，伴收缩压下降、舒张压上升，每搏量可减少50%左右，出现体位性低血压。但绝大多数人可通过反射功能的调节，使心率增快、血管张力增加、回心
5、血量逐渐恢复，以恢复动脉压。而对于年迈体衰、循环代偿功能差者，以及在某些药物的影响下，则难以自身代偿，体位性低血压可引起重要器官的灌注障碍和功能改变。这时最好的处理是将体位恢复为平卧位。 可见，体位改变时静脉和动脉系统存在的复杂反射功能在维持血压稳定中起到重要作用。心房的反射主要来自心房壁的牵张和自律神经的变化。而动脉压力反射直接与位于主动脉弓和颈总动脉窦的压力感受器有关。一般来说，单纯体位改变并不能改变这种反射功能，而其他因素，如药物、生理代偿功能的变化等，对维持反射功能有很大的影响。在麻醉状态下，由于骨骼肌张力降低或完全麻痹、心肌收缩力的抑制、血管平滑肌的舒张、呼吸作功减少，以及对各种生理
6、反射功能的抑制，不仅可加重因体位改变引起的循环变化，而且严重抑制了机体的代偿调节功能。在这种情况下改变体位时，一定要谨慎从事，并在严密监测下进行，以免发生意外。 二、对呼吸系统的影响 手术体位对呼吸系统的影响主要来自两方面：地球吸引力和机械性障碍。重力影响主要指因重力因素引起器官组织的移位和体液的再分布，结果引起胸腔及肺容量的变化。而机械性障碍主要指对人体施加的外来压力对器官功能的影响。当正常人处于直立位时，肺内血液因受重力的作用，分布到肺底部的血液较肺尖部多，而肺泡的大小取决于胸膜腔内的压力改变。在动物试验研究中发现，自胸顶到胸底部胸膜腔内的压力逐渐增加，测定位置每降低1cm，胸膜腔内压增加
7、0.25cmH2O。可见，肺尖部的胸膜腔内负压较大，约为-12cmH2O，而肺底部的胸膜腔内负压较小，约为-2cmH2O。因此，在呼吸静止状态时肺尖部的肺泡容积比肺底部者大，约为肺底部的4倍。但在呼吸运动时，肺尖部的肺泡容积的变化较小，而肺底部的肺泡容积变化较大。如以肺压力-容量曲线来表示，在直立位时肺尖部肺泡位于曲线的水平段，而肺底部肺泡位于曲线的陡直段。说明肺尖部肺泡的顺应性低于肺底部者。 膈肌是主要的呼吸肌。在直立位自主呼吸时，吸气相的主要力量是来源于膈肌收缩和向下移位，加上腹腔内脏和横隔向下移位，使肺功能余气量(FRC)和肺总量都增加。而在仰卧位时，膈肌向头方向移位，并只能承担2/3的
8、吸气力。腹腔内脏也向头方向移位，并压迫近背侧的膈肌而使其更明显移向头侧。当膈肌收缩时，近背侧的膈肌移位更为明显，结果使下肺的通气量增加。相反，健康人在俯卧位时，无论是否在麻醉状态时或肌松条件下，肺泡膨胀的程度都与重力梯度相关，气体更容易分布到上侧肺泡，而血液分布恰恰与此相反，更容易分布到下侧肺泡。有研究表明，健康人或肥胖者在俯卧位时，对胸肺顺应性无明显影响，但可使功能余气量明显增加并改善氧合功能。对急性肺损伤病人，俯卧位可改善肺泡的膨胀程度和通气功能，尤其是近背侧肺泡。结果使肺容量增加，肺泡的血流灌注发生重新分布，使肺泡的通气/灌流比例改善。其原因可能与肺实质静水压的改变、胸廓形态的变化、呼吸
9、系统机械性能的改善及心脏重心的改变相关。Cox等研究了10名儿童在全麻下改变体位对肺顺应性的影响。结果发现，俯卧位时的动态及静态肺顺应性都明显低于仰卧位时。从仰卧位变为俯卧位时，平均动态肺顺应性由14.94.9ml/cmH2O降低到11.63.5ml/cmH2O，平均静态肺顺应性由10.22.8ml/cmH2O降低到8.92.3ml/cmH2O。但气体交换未见明显的改变。在侧卧位时，因重力的影响，下侧肺受到上侧肺和纵隔的压迫，内脏也通过横隔较集中地压迫下侧肺，使其功能余气量显著低于上侧肺。Yokoyama等观察了侧卧位和肾体位对循环的影响，结果表明，侧卧位时对循环的影响不明显，而肾体位时平均动
10、脉压、右房压和肺毛细血管楔压(PCWP)明显降低，心脏指数(CI)从3.40.21L/(min.m2)降低到2.440.26 L/(min.m2)，每搏指数(SVI)从405 ml/(次.m2)降低到315 ml/(次.m2)，全身血管阻力指数(SVRI)明显增加，心输出量明显降低可能与静脉回流减少及SVRT增加相关。 三、对中枢神经系统的影响 体位改变对脑血流的影响主要取决于平均动脉压(MAP)和脑血管阻力的变化。一般认为，健康人的MAP在50-150mmHg时，可通过调节脑血管阻力使脑血流维持在一稳定水平，称为脑血管自动调节机制。但当MAP超出一定界限时，脑血流直接受血压的影响。平均动脉压
11、低于60mmHg时，脑血管的自动调节机能则可能丧失，可影响脑灌注甚至引起脑缺血缺氧。由于脑细胞对缺氧的耐受性很低，一旦发生则可引起脑细胞功能的损害。正常人具有自身调节能力，在体位改变时只要MAP能维持在60mmHg以上，脑血流不会发生明显变化。如果出现眩晕和眼前发黑等症状，则表示发生了体位性低血压，血压低于大脑所能耐受的最低域值，发生脑血流障碍和脑细胞缺氧。在麻醉期间，尽管脑缺氧、CO2蓄积、脑肿瘤、创伤及麻醉药等因素都可影响其自动调节机制，在平卧位时，只要能维持MAP高于60mmHg，脑血流仍可维持正常。如果在低血压的情况下，改变体位而使头处于较高位置时，对脑血流的影响则更加明显。Lovel
12、l等应用红外线技术测定在不同体位时脑血容量(CBV)的改变时发现，正常清醒受试者在仰卧位时，CBV的改变与头的位置相关。当头高18o时，CBV即有明显降低；头低18o时CBV明显升高。但在麻醉病人中，头低位可使CBV明显增加，而头高位时对CBV的影响并不显著，推测可能与麻醉对脑血管的影响有关。Fuchs等比较在仰卧位头转向一侧、俯卧位或坐位时，脑氧饱和度(rSO2)的改变。结果表明，对健康受试者麻醉后在任何体位的rSO2都无明显改变，而麻醉病人在坐位时rSO2明显降低。提示，rSO2的改变除体位因素外，可能与原发病有关。Marrocordatos等在临床上观察了不同体位及改变头的位置对颅内压的
13、影响。所采用的体位包括仰卧位、仰卧头高30o或头低30o，以及仰卧头屈曲、头后伸、头右转45o或左转45o。研究结果表明，除仰卧位外，其他所有体位都可使颅内压升高，尤其是头低30o并向左或右转、仰卧头屈曲时，颅内压显著升高。因此，有颅内高压者，在选择手术体位时应特别注意。 第2节 体位的安置和监测 一、安置手术体位的原则 在选择病人手术体位时应全面考虑。既要达到手术野易于暴露和方便手术操作，以提高手术的成功率的目的，又要全面考虑病人的生理代偿功能，体位对生理功能的影响不能超越病人的代偿能力。尤其是年迈体弱者，合并有心、肺、脑等器官功能障碍者，其生理代偿能力较差，难以耐受一些对生理影响较大的体位
14、，对突然改变体位时引起的生理变化也难以适应。应尽量避免一些风险性大的体位，如俯卧头高位、坐位等。 在麻醉状态下安置病人手术体位时，由手术医师和手术室护士负责安置体位，操作时应缓慢，动作应轻柔，要协调一致。麻醉医师的主要任务是保证麻醉稳定，避免麻醉过深而引起循环紊乱和麻醉太浅而引起病人呛咳，影响体位的安置。但相互之间应配合默契，互相提醒。在此期间，麻醉医师更应密切监测病人的生理变化，以免在体位变化期间发生意外，如气管内导管脱出、血压剧烈波动甚至心跳骤停等。 安置体位时应合理设计好重心的支撑点、支撑物、固定部位及人体各部位的位置，尤其是头部位置的安放。支撑点应避免在大血管和神经集中的部位，不应影响
15、静脉回流及过分限制呼吸动作。支撑物应柔软，有一定弹性，避免长时间压迫引起皮肤缺血坏死。手术时间较长或需要降体温者，应特别注意肢端的保护，如脚跟、外踝、肘部等。体位安置好后，应固定稳妥，避免术中发生体位的意外改变。 在特殊体位下手术，麻醉的管理尤为重要。麻醉深度一定要掌握适当，麻醉过浅时，病人的肌肉不松弛，有的发生呛咳、肢体或头部扭动，使已安置好的体位发生改变。这不仅不利于手术操作，而且可以改变身体的支撑点，有发生意外压迫大血管、神经及器官脏器的危险。麻醉过深可减弱或消除病人的代偿功能，容易发生循环功能的剧烈变化而引起重要器官的供血。 二、常用手术体位的安置和注意事项 1仰卧位：水平仰卧位是常用
16、的手术体位。让病人自然地仰身平卧于手术台上，头部垫一薄枕以保持前屈位，使颈部肌肉放松以利于静脉回流。双臂靠近躯体自然伸直，以布料包裹固定。腘窝和腹股沟是大血管和神经干通过集中的部位，应在双腘窝部垫一薄枕可使髋、膝部适当屈曲，以减轻对大血管及神经的牵拉。双足放松，后根垫一圆圈以免因长时间压迫而引起皮肤缺血坏死，对于手术时间较长者尤为重要。如用于胆囊部位的手术时，可在右侧肋缘部下面垫一薄枕，或将床桥升高，使脊柱稍伸展有利于手术部位的显露。如果脊柱过于伸展且时间较长时，可限制胸廓的运动而影响呼吸，并可影响下腔静脉血的回流，有的病人术后感到腰痛。因此，在一般情况下尽量避免脊柱过于伸展。仰卧头低或头高斜
17、坡位是在水平仰卧位的基础上，将手术床的头侧降低或升高100-150。头低位时有利于静脉血回流，但因内脏向横隔方向移位而对呼吸运动有一定限制；相反，头高位时不利于静脉血回流，而有利于呼吸运动。在一般情况下，头低或头高的角度不大，病人都能耐受。如果角度超过300，应加强对呼吸及循环的监测，尤其是对老年人、体质衰弱及心肺代偿功能较差者，在改变体位时更应谨慎小心。 2屈氏体位(Trendelenburg)：是仰卧头低位的修正体位。让病人仰身平卧，腘窝部位于手术床可折处；先将手术床置于头低100150斜坡位，再将腿板降低150-300使膝屈曲下垂，这样病人不会向头方向下滑。这种体位常用于下腹部及盆腔手术
18、，也适合进行颈内或锁骨下静脉穿刺。因内脏向头方向移位，对呼吸有一定影响；内脏静脉回流增加，而下肢静脉回流可减少，对循环的影响较轻。在屈氏体位时，CVP、肺静脉压、颅内压、眼内压升高，心脏作功增加，胸肺顺应性和FRC降低。对于手术时间沉长者可发生面部、眼睑、球结膜及舌体的水肿，头颈部淤血症状，有的因咽喉部水肿而使气管内导管拔管延迟。此外，在放置膝关节的位置时，应避免腘窝部过于受压，尤其是外来压力，如支撑物、器械托盘等。 3颈后仰卧位(甲状腺体位)：在仰身平卧头高100-200体位的基础上，再将双肩垫高，头部尽量后仰，使颈部皮肤展开并处于高位。有利于手术野的暴露，并可减少失血。在这种体位时，病人常
19、感到憋气难忍，尤其是颈部肿物较大、对气管有压迫者，或胸骨后甲状腺肿物者。因此，凡是在这种体位下手术者，术前应反复训练以适应这种体位，术中应加强对呼吸道的管理，手术时间较长或术前有气管压迫症状者，应在气管内全麻下手术。长时间头部过度后仰，可引起面部、眼睑及球结膜的水肿，有的因颈部肌肉牵拉而导致术后头痛。 4截石位：适用于会阴部手术。让病人仰身平卧，双上肢紧靠躯体；病人下移使骶尾部位于手术床背板的下缘；两大腿外展600-900角并置搁于腿架上，穿上袜套或以软布料包裹并固定。在腿架上一定要垫一软垫，并避免腿架过高而压迫腘窝部位，以免发生腓总神经损伤或引起动静脉栓塞等严重并发症。这种体位对腰麻平面可能
20、有一定的影响。由于下肢抬高可使回心血量增加，而当下肢突然放平时而使回心血量降低，对血流动力学的影响较大，尤其是对心功能较差者应特别注意。 5侧卧位：常用于剖胸手术。病人手术侧在上，背部平面靠近手术台边缘并与手术台垂直。头颈部与躯体保持正常关系，头部垫一稍厚的头圈以避免肩部和耳朵过分受压。下方的下肢取髋膝屈曲接近900位，便于固定侧卧姿势和放松腹壁。而上方的下肢可保持伸直位置，在两膝及大腿之间垫一软垫。双上肢向前平行伸开，或与躯体垂直，或肘部屈曲向头稍过伸，用双层支架固定。有时需上肢高于肩部，但应特别注意避免上肢过伸而损伤臂丛神经。固定上肢时应避免在肘部和挠关节处压迫尺神经和挠神经。在下侧胸壁靠
21、近腋窝处垫一薄垫，以防腋窝部的血管和神经受压。骨盆为固定侧卧姿势的主要部位，其次是胸部，可以在骨盆或胸部前后以支架和软垫固定，也可以在骨盆腹侧置一沙袋，用束带固定。用于肾脏手术时，手术床的腰桥应对准第11-12肋，当腰桥升高时可使手术侧展平有利于肾脏的显露。 6侧卧前倾位：主要用于神经外科手术，易于暴露后颅窝部位，有时也用于背部和颈部的手术。是在侧卧位的基础上再将病人躯体向前倾斜450左右。下方的下肢保持伸开，上方的下肢维持髋膝屈曲位，在两膝及大腿之间垫一软垫。在下侧胸壁靠近腋窝处垫一园枕，腋窝与枕之间以能插入手掌为好，以防腋窝部的血管和神经受压。双臂平行向前下方伸直，两肩尽量靠近手术台的边缘
22、并向尾方向垂放，两臂之间以双层支架固定。头颈部与躯体保持正常关系，头部稍向前屈使项部突出，一般都以特殊支架固定。躯体的固定方法与侧卧位相同。 7俯卧位：适用于脊柱、后颅窝及其他背部手术。麻醉稳定后，将病人双臂下垂紧靠躯体，在保持头部与颈、胸部位置正常的情况下，以脊柱为轴心向一侧缓慢旋转为俯卧位。在一般情况下，可由麻醉医师把握住头部和气管内插管进行旋转，而有颈椎病拟行颈椎手术者，应由专科医师负责把握病人头的位置。在翻身时注意保护动、静脉置管，以免脱出。在俯卧位时，垫物放置的位置十分重要，即应避免对呼吸和循环的影响，又要避免对外周神经及软组织的损伤。放置垫物的支撑点一般都选择双肩部和双侧髂前上嵴为
23、主，胸腹部两侧辅以长条状软垫或凝胶垫支撑，确保胸腹壁稍离开手术床面而不受自身体重的压迫。在俯卧位时，胸腹部受压可限制呼吸时胸廓的扩张，引起限制性的呼吸困难，使肺活量和功能残气量降低，严重时可导致CO2蓄积和低氧血症；可压迫下腔静脉使静脉血回流受阻，这不仅使心排出量降低而影响血流动力学稳定，同时下半身的静脉血则通过椎旁静脉网经奇静脉回流，使脊柱手术的手术野严重淤血，渗血明显增加。头部位置应视手术部位而定，颈椎手术应以专用头架由外科医师固定头位，而其他部位的手术，一般将头转向一侧，或以前额及两侧颊部为支点置于U型头垫上，而眼和口鼻部置于头垫的空隙处。在俯卧位全麻下手术时，应特别注意呼吸道的管理，气
24、管插管不宜过浅，导管的固定一定要牢靠，绝对避免导管脱出,也不易发生导管扭折。在改变体位的前后都要听诊以确保导管位置正确。麻醉期间应监测有效通气量、气道压、ETCO2及SpO2，如发生通气不足、气道压过高或氧合障碍，应迅速查明原因，如是否发生导管脱出、过深或扭折，或因病人的体位发生改变而严重限制胸廓的扩张等。此外，麻醉和手术期间，应经常检查病人的体位有无变化、支撑点是否改变、有无压迫易损部位或器官等，以免发生严重并发症。 8折刀位：适用于肛门及直肠部位的手术。让病人先取俯卧位，耻骨联合部应位于手术床背板的下缘，足背在腿板边缘外，将手术床摇至背板低150角，腿板低300角，使病人成折刀状。其支撑点
25、及头的位置与俯卧位相同，上肢可紧靠躯体固定，也可曲屈放在手术床两旁的托手架上，但都应以布类包裹，以免与金属接触而发生电刀灼伤。 9坐位：主要用于后颅窝和颈脊髓部位的手术。手术台上1/3部置头高450，中1/3部置头低450，而下1/3部置脚低100-150。病人坐于手术台上、中1/3交界处，而小腿放在下1/3处。头部以特殊支架支撑和固定，保持头屈曲位以便颈后部伸直，但下颌与胸骨之间应保持一定距离，一般以两指距离为宜，以防脊髓缺血损伤。两上肢的上臂应固定在躯体两旁，避免因重力作用使上肢过度外展导致臂丛神经损伤。在坐骨、腘窝及足跟部位都应以厚软垫或凝胶垫加以保护，以免因压迫而损伤局部组织、神经或血
26、管。 坐位手术的优点是手术野暴露好有利于手术操作；静脉回流好而减少手术野渗血，减轻面部水肿；脑脊液引流通畅有利于降低颅内压；有利于呼吸道的管理尤其是气管插管的管理；有利于观察面部对颅神经刺激时的反应。但是，在坐位手术时对血流动力学的影响较大，容易发生低血压，尤其是在脑干部位操作或刺激颅内神经时，更容易引起血压和心律的剧烈变化；由于脑的位置处于最高位，容易发生与体位相关的脑灌流量不足和脑缺血；因手术位置高于心脏，使颅内静脉压力低于大气压，当静脉开放时容易发生静脉气栓。因此，应该根据病人的具体情况和手术条件，权衡利弊，以决定是否采取坐位手术。 为了维持术中血流动力学的稳定，保证大脑的血流灌注和供血
27、，及时发现和处理低血压，应监测直接动脉压。因为有些在坐位进行的手术可因手术操作而引起血压和脉搏的剧烈波动，直接动脉压可以实时地反映组织灌注压。在坐位手术时，由于重力的影响，脑灌注压比实际测量的血压要低。因此，在校准零点时应将压力换能器放在外耳道水平，这样测量的压力可以直接反映脑灌注压。术中只要维持血压在正常范围内，就可以保证充足的脑血流灌注，不至于造成脑缺氧。监测中心静脉压(CVP)是十分必要的，因为CVP不仅可反映血管内容量与心功能的关系，而且有助于空气栓塞的诊断，同时可借助于CVP导管从心内抽出部分空气。但CVP导管开口的位置很重要，最好能放在上腔静脉与心房交界处。有条件者可监测肺动脉压(
28、PAP)，因为在出现气栓时，PAP可明显升高，是诊断空气栓塞的依据。持续监测呼气末CO2分压(ETCO2)可以早期发现空气栓塞。因为空气进入静脉后经过心脏进入到肺动脉系统，并滞留在肺循环中，使死腔通气增加。结果该区域的肺泡与血液之间不能进行有效地气体交换，使呼出气体中的CO2浓度受到稀释，ETCO2明显下降。但当经过数次呼吸后，体内CO2与肺泡内气体发生平衡，ETCO2又可恢复正常。因此，在坐位手术期间，如果发现ETCO2不明原因的降低，应首先想到发生空气栓塞的可能。当然，多普勒超声法和经食道超声心动图是监测气栓最敏感的方法。超声探头可放置在胸骨右侧第3至6肋间，也可放置在食道接近右心房处，当
29、有气体通过时可发出异常声音。经食道超声心动图不仅可发现气栓，而且可显示气体的量及其在心脏内的位置，更便于将气体抽出。 第3节 与手术体位相关的意外和并发症 与手术体位相关的意外和并发症，是指按照手术需要和常规安置手术病人的体位时，由于病人本身的病理生理改变或因体位引起的生理变化而导致的难以预料的突然变化，或目前还难以完全避免的对组织器官结构或功能的损害。当然，如果术前进行充分的准备，纠正病人的病理生理变化，改善器官功能，并充分注意到所需手术体位对生理的影响，术中加强观察和监测，与手术体位相关的意外和并发症的发生率是可以降低到最低程度的。 一、呼吸系统 1通气不足或通气障碍：麻醉期间发生通气不足
30、时，主要表现为CO2潴留，血气分析显示PaCO2高于50mmHg，同时pH小于7.30，为呼吸性酸中毒。由于麻醉期间吸入氧浓度较高，发生低氧血症者较少，但PaCO2太高或时间过长，也可发生低氧血症。发生通气不足和通气障碍的主要原因为限制性通气障碍，如果发生呼吸道梗阻必须立即解除。在术中，任何能限制胸廓活动和膈肌运动的因素都可引起呼吸系统机械性能的改变，导致胸肺顺应性降低。自主呼吸时，由于吸气时气道阻力增加而使潮气量减少，病人为了代偿而表现为浅而快的呼吸。若时间过长，可因呼吸作功增加而发生呼吸功能失代偿或局限性肺不张，导致通气不足或/和低氧血症。在机械通气时，如能保证呼吸道通畅，一般不容易发生通
31、气不足，但气道阻力有不同程度的升高。如果气道阻力过高，有引起肺损伤的可能。容易引起通气不足或通气障碍的体位有：各种头低位包括屈氏体位、折刀位、截石位等，俯卧位，侧卧位包括肾体位等。如果病人合并有过度肥胖、胸腹水、心肺功能障碍等，则更容易发生通气障碍，在放置体位时应特别小心。 2上呼吸道梗阻：一般都为机械性梗阻，非全麻病人常见舌后坠、口腔内分泌物及异物阻塞、喉头水肿等，全麻病人可因体位变化引起气管插管的位置改变、压迫或扭折，导致呼吸道梗阻。不全梗阻表现为呼吸困难并有鼾声，完全梗阻者有鼻翼扇动和三凹征，虽有强烈的呼吸动作而无气体交换。舌后坠时可将头后仰、托起下颌、置入口咽或鼻咽通气道，同时清除咽喉
32、部的分泌物及异物，即可解除梗阻。喉头水肿多发生于婴幼儿及气管内插管困难者，也可因手术牵拉或刺激喉头引起。梗阻的另一原因是喉痉挛，常在浅麻醉下或缺氧时刺激喉头而诱发。喉痉挛时，病人表现呼吸困难，吸气时有鸡鸣声，可因缺氧而发生紫绀。轻度喉痉挛者经加压给氧即可解除，严重者可经环甲膜穿刺置管行加压给氧，多数均可缓解。为预防喉痉挛的发生，应避免在浅麻醉时刺激喉头；采用硫喷妥钠麻醉或行尿道、宫颈扩张等手术时，应给予阿托品，预防喉头副交感神经张力增高。对于气管内插管者，在体位改变时主要注意气管内插管的位置，避免导管受压或扭折。容易引起上呼吸道梗阻的体位有：俯卧位、侧卧位、坐位及颈后仰卧位等。尤其在俯卧位时，
33、如果发生呼吸道梗阻，其处理也较困难，应特别注意预防。 3气管内插管脱出：气管内插管的脱出是全麻期间的严重并发症，若未能及时发现和处理，可危及病人的生命。尤其在病人体位发生改变时，应特别注意。气管内插管脱出后，麻醉机送气时阻力明显降低或完全消失，呼气相无气体回到呼吸囊，因而呼吸囊很快塌陷。如果以手法进行人工呼吸则感到呼吸环路系统漏气。如果能监测潮气量、SpO2或ETCO2，可发现呼出潮气量很快降低到零，ETCO2波形也消失，SpO2迅速降低。在此情况下，必须迅速以面罩进行人工呼吸，待情况改善后再重新插管。容易引起气管内插管脱出的体位有：俯卧位、侧卧位及颈后仰卧位等。手术体位改变时可引起气管内导管
34、的移位。据观察，头低位时，隆突可向头方向移动1.9cm。在平卧位时即使导管固定牢靠，但当改变为头低位时导管有向下移位的可能。相反，由平卧位变为头高位时，尤其是头高后仰位，导管可向外退出1.9cm以上，有导致导管脱出气管的危险。因此，在上述危险体位时，气管内导管应适当深入，并在改变体位后应再次检查以确保导管位置正确无误。 4肺不张：全身麻醉下可发生微型肺不张，尤以低垂部位肺最为明显。引起肺不张的因素较为复杂，而体位改变是重要因素之一。如侧卧位、肾体位及各种头低位等，都可使低垂部位的肺受到明显压迫，再加上全麻期间功能余气量的降低、手术操作及纱垫的压迫等因素，使肺容量降低，肺不张的发生率明显增加。此
35、外，气管内导管插入过深而滑入一侧支气管内，使另一侧肺的通气显著降低或完全无通气，结果导致肺不张。因此，在全麻期间，尤其是在体位改变时，应特别注意加强呼吸的管理。 二、循环系统 1血压急剧改变：是指手术病人在体位改变时，发生血压急剧升高或降低，如果病人的循环代偿功能较差或处理不及时，有可能发生循环骤停而危及病人的生命。发生循环急剧变化多与病人的病理生理状态相关。相对或绝对的循环容量不足时，采取坐位或头高位过程中最容易发生严重低血压。在这种情况下，应及时补充血管内容量，同时避免突然改变体位，应逐渐改变体位，并严密监测循环变化。腹腔内巨大肿瘤病人在仰卧位时，可因腹主动脉受压而引起血压急剧升高，严重者
36、可导致急性左心衰竭。当病人取俯卧位时，如果支撑物严重压迫下腔静脉或腹腔内脏器，间接或直接压迫心脏，都可立即引起回心血量显著降低，或限制心脏舒张期的充盈，而导致心排出量的明显降低和血压急剧改变，严重者可发生循环骤停。 2急性循环功能代偿不全：如前面所述，正常人在体位发生改变时，由于重力作用可引起血管内容量的重新分布。但由于正常人存在复杂的神经反射功能，而维持循环功能的相对稳定。但在麻醉状态下，循环代偿功能明显减弱，如血管舒张、有效血容量相对不足、神经反射抑制、心肌力的抑制等，如果突然改变体位，则可引起急性循环功能代偿不全，表现为血压骤然降低，心率明显减慢，严重者可发生循环骤停。这种情况多发生于由
37、平卧位变为头高位或坐位时，由截石位变为平卧位时也可发生。有时由平卧位改变为截石位时，因双下肢突然抬高而使回心血量明显增加，对于心功能较差的病人来说，有可能难以耐受而导致急性肺水肿。因此，在麻醉状态下，改变体位时都应缓慢进行，即使是下肢的抬高或降低，也应特别注意。 3仰卧位低血压综合征：仰卧位低血压综合征是体位对循环影响的典型症状。产妇行剖腹产取仰卧位时，因巨大子宫压迫下腔静脉而使回心血量显著减少，导致心排出量降低，血压下降，尤其是在麻醉状态下(无论是全麻或椎管内麻醉)更容易发生。如果压迫腹主动脉，虽然对血压的影响较小，但可影响子宫-胎盘的血流灌注，严重者可导致胎儿宫内窘迫。如果遇此情况，可将子
38、宫推向左侧或将产妇置于左侧卧位，以避免压迫下腔静脉，同时适当加快输液或经静脉注入小量麻黄素以恢复血压。 三、周围神经损伤 1外周神经损伤的机制：在麻醉和手术期间，神经损伤的发生率到底有多少目前尚无确切资料。但在XX年美国有关麻醉索赔的资料表明，其中15%是因为神经损伤。在神经损伤中，尺神经损伤战4%，臂丛神经损伤占23%，骶丛神经损伤站6%，这三种神经损伤共占73%。与体位相关的外周神经损伤主要是指因牵拉、压迫或缺血而引起神经细胞结构和功能的改变。有些神经纤维分布在体表，在两个固定点之间的距离也较长，特别容易受到牵拉和压迫而损伤。尤其是在固定体位或体位变动时，由于着力点不当而使软组织、神经或血
39、管所承受的牵拉和压力超过其所能耐受的生理限度，即可引起损伤。有的神经行走在骨骼的附近或就在骨骼表面，也很容易受到周围组织的压迫而导致损伤。牵拉和压迫不仅可直接使神经纤维的结构发生改变，而且可使通过神经纤维的血管受压或拉长变细，使其血流灌注减少或完全中断，结果因缺血而导致神经营养性变性和功能损害。压迫损伤一般都是神经经路的某一点受到压迫而损伤的，受压面积越小，神经所承受的压强越大，损伤也越严重。根据神经结构和功能的改变，外周神经损伤可分三类：神经功能性麻痹损伤是指神经功能不全或丧失，但未发现神经结构改变的证据。一般无需特殊治疗，在6周内可完全恢复。轴突断裂伤是指神经细胞的轴索发生断裂，但神经鞘和
40、结缔组织仍然保留。轴索受损的远端发生退化，并以每天1mm的速度再生，功能逐渐恢复，但对于长纤维则需要1年或更长的时间，理疗对预防关节功能和骨骼肌的退化起一定作用。如果神经断裂伤同时引起轴索、神经鞘及结缔组织的完全离断，损伤远端则发生退化，神经功能难以恢复。当病人处于清醒状态，因神经缺血可引起疼痛或麻木，病人则可以主诉或改变位置，不至于因长时间缺血而导致神经功能的损害。但在全麻时，病人失去了自我保护能力，即使发生神经纤维的过度牵拉或缺血，病人因失去知觉而毫无反应。当牵拉或缺血时间过长，则可导致神经功能的障碍。 2臂神经丛损伤：由于上肢的活动范围较大，神经分布比较集中，臂神经丛特别容易因体位不当而
41、受到损伤。臂神经丛主要由C5-8和T1脊神经的前支组成，经过很长的径路最后分布到前臂和手掌。其分布有几个比较集中部位，如肌间沟、锁骨上、腋窝及宏骨部，在这几个部位可因压迫或牵张使臂神经丛受损。对神经的过度牵张是引起神经损伤的主要原因。在麻醉状态下，病人对疼痛无反应，肢体或颈部的过度移动都可能使臂神经丛长时间的牵张和缺血，导致不同程度的神经功能障碍。因此，在固定上肢时应特别小心。手术时病人头部过于垂仰，在麻醉状态下上臂长时间垂于床边，可因压迫和牵拉而引起高位(C5-6)臂神经丛损伤。以束带固定上肢时，如头转向对侧或颈部向对侧屈曲，可使臂神经丛的张力明显增加，尤其是头部旋转同时屈曲时，张力更大。上
42、肢伸直水平过度外展可引起低位(T1)臂神经丛损伤。如以宏骨头为支点，使上肢向背侧过伸时，或被床边或其他固定物直接压迫，都可使臂神经丛损伤，如再加上头颈位置的改变，神经损伤则更严重。 臂神经丛损伤的诊断并不困难，如果术后第一天发现病人的颈部或上肢不明原因的疼痛，并伴有局部的感觉障碍或运动异常，应首先想到神经损伤的问题。这种损伤可累及整个臂神经丛，即C5-T1，但比较少见。一般损伤C5-7者较多，表现为上臂及前臂的功能障碍。有时也可损伤低位臂神经丛(C8-T1)，而引起手掌的功能障碍。 3尺神经损伤：在麻醉期间，发生尺神经损伤的机制尚不清楚，在许多情况下，即使非常小心地放置枕垫和肘部位置以保护尺神
43、经，但神经损伤还是发生了。有人认为，尺神经沟外压综合征是术后尺神经损伤的可能机制。尺神经的径路非常表浅，尤其在肘部尺神经沟部，很容易因直接受压而缺血损伤，导致麻痹。上肢的活动度较大，可因自身的重力、或放置角度的改变而使尺神经过度牵张，或因床的边缘或不平整的敷料直接压迫尺神经沟，结果使尺神经受损引起尺侧肌肉麻痹。有时术前的体位很合适，但在术中可因手术操作、麻醉过浅等原因而使体位改变，常可使肢体处于危险位置。因此，在体位发生改变时，应特别警惕外周神经损伤的可能性。对于特殊体位应在肘部放置凝胶垫或其他软垫。在临床有时将上肢包裹后置于床边，如果包裹不严或过松，可使上肢尺神经沟正好压在床边，这是十分危险
44、的。当肘部完全屈曲时间过长，也可能因牵拉作用而导致缺血和尺神经损伤。 发生尺神经损伤术后病人常主诉握力降低，检查可发现尺侧皮肤感觉异常。其临床表现可因损伤的部位或程度不同而异。肘部尺神经损伤时，指深屈肌尺侧半瘫痪，无名指和小指不能屈曲；感觉障碍的范围较大，尺神经所支配的手掌、手背及手指的皮肤感觉都丧失。腕部尺神经损伤后可表现为腕屈肌无力，小指外展或对指无力，尺侧手指和手掌部皮肤感觉有不同程度的减退。如果发生完全性尺神经损伤，其功能恢复是十分困难的，最后可因手掌部的肌肉废用和挛缩而呈爪状。 4坐骨神经损伤：一般来说，在仰卧位时坐骨神经可由皮肤、软组织和臀部肌肉所保护，不容易受到损伤。但如果手术体
45、位不当，使坐骨神经的任何部位压在手术床的边缘或其他坚硬的固定器上，都可能因压迫而损伤神经，尤其是明显消瘦或营养不良者更易发生。如在膝关节镜检查或手术时，为了固定下肢常将硬固定物或沙袋放置在腘窝下；为了固定骨盆而将固定物放置在臀部等。坐骨神经高位损伤时，可引起股后肌群以及全部小腿肌和足肌的麻痹，膝以下的运动消失，呈现足下垂畸形，膝以下大部分皮肤的感觉也丧失。坐骨神经的分支腓总神经在手术期间也容易受损伤。腓总神经路径于腓骨小头的表层，其位置非常表浅，在体表的投影相当于从腘窝上尖至腓骨小头的连线，在腓骨颈处及易触及。在截石位或侧卧位时，可因小腿支架或其他硬支撑物的直接压迫或挤压而引起腓总神经的损伤。
46、如发生腓总神经的损伤，术后病人的小腿肌前群、外侧群和足背短肌功能障碍，足不能背屈和外翻，而呈下垂内翻状，即马蹄内翻畸形。小腿前外侧与足背部的感觉功能丧失。因此，应根据神经解剖关系，正确放置手术病人的体位，尤其是对于外周神经损伤高发人群或体位，如消瘦、营养不良、截石位等，应特别注意。 四、其他部位的损伤 1眼部损伤：在麻醉和手术期间眼部损伤的发生率很低。如果压迫眼的压力超过静脉压，静脉因压迫而阻塞，但动脉血流仍然继续灌注，有可能引起眼底动脉出血。如果外压超过动脉压，动脉血流明显减少，甚至无血流，结果引起视网膜缺血性损伤，视网膜中央动脉栓塞可导致失明。眼部压迫也可能引起眼肌的损伤，如眼肌无力、视物
47、模糊或复视。在坐位行后颅窝手术时，前额支架移位或病人体位改变，都有可能使眼球受压而损伤。在俯卧位手术时，如果头部使用U型头垫固定应特别警惕眼部受压，即使在开始时体位正确，但在术中或因手术操作的原因，或因麻醉不稳定，都可能引起体位的变化而导致眼部受压。在神经外科手术中，常发生角膜擦伤，如能涂上眼膏并以胶条将眼睑闭合，可能预防角膜擦伤。在俯卧位行腰椎手术时，也常发生角膜擦伤的病例。 2皮肤局部缺血坏死：在仰卧位时，有几处皮肤容易受压而致损伤。跟键和踝部可因直接受压引起局部血流障碍而导致皮肤缺血坏死。病人的个子较高时，下肢常伸出手术床的边缘，如不小心可使跟键部位正好压在床边，时间过长可因自身重力压迫
48、而导致局部皮肤发生缺血性损伤。在非常瘦的病人，特别是营养不良的老年人，骶部皮肤特别容易受压而发生缺血性损伤。一旦发生，术后可形成褥疮，恢复是非常缓慢的。因此，手术床表面一定要平整，必要时可在骶部铺一软垫，同时，应避免病人身体直接与床边接触。有时为了保护神经而将上肢长时间放置在没有保护的位置时，有发生皮肤缺血危险的可能，尤其是在低血压和低温时特别容易发生。 3局限性脱发：在仰卧位进行沉长手术时，头部皮肤特别容易损伤，并引起局限性脱发。尤其是枕部头皮，承受了整个头的重力压迫，在麻醉状态下和长时间体位固定不变时，引起皮肤缺血和脱发的危险性更大。主要原因为压迫引起局部缺血所致，病理检查也证明为真皮深层
49、闭塞性脉管炎。轻者仅表现为局部形成圆形肿块，伴有压痛和渗出；严重者可发生皮肤溃烂，头发呈圆形脱落；如合并感染，病程则更长。因此，在手术时间长者应采取保护措施。预防办法包括：头部垫一环形软垫，定时(一般每隔1-2小时)将头部抬起或变换位置，对受压部位进行按摩等。 (北京大学人民医院 杨拔贤) 参考文献 1. Barnas GM,Green MD, Mackenzie CF, et al. Effect of posture on lung and regional chest wall mechanics. Anesthesiology, 1993, 78: 251 2. Black S,Ockert DB,Oliver WC, et al. Outcome following posterior fossa craniectomy in patients in the sitting or horizontal posit
