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1、06岁儿童健康管理档案编号- 06岁儿童健康管理档案 姓 名： 住 址： 现 户籍地址： 联系电话： 乡镇名称： 村委会名称： 建档单位： 建 档 人： 责任医生： 建档日期： 年 月 日 王楼镇基本公共卫生服务管理办公室 新生儿家庭访视记录表 姓名： 编号 性 别 0未知的性别 1男 2女9未说明的性别 出生日期 家庭住址 身份证号 父 亲 姓名 职业 联系电话 出生日期 母 亲 姓名 职业 联系电话 出生日期 出生孕周 周 母亲妊娠期患病情况 1糖尿病 2妊娠期高血压 3其他 出生情况 1顺产 2胎头吸引 3产钳 4剖宫 5双多胎 助产机构名称 6臀位 新生儿窒息 1无 2有 是否有畸型
2、1无 2有 (Apgar评分：1分钟 5分钟 不详） 新生儿听力筛查 1通过 2未通过 3未筛查4不详 新生儿疾病筛查：1甲低 2 苯丙酮尿症 3其他遗传代谢病 新生儿出生体重 kg 目前体重 kg 出生身长 cm *吃奶次数 次/日 / 喂养方式 1纯母乳 2混合 3 *吃奶量 ml/次 人工 *呕吐 1 无 2 有 体温 *大便1糊状 2 稀 *大便次数 次/日 脉率 次/分钟 呼吸频率 次/分钟 面色1红润 2黄染 3其他 黄疸部位1面部 2躯干 3四肢4 手足 前囟 cm cm 1正常 2膨隆 3凹陷 4其他 眼外观 1未见异常 2异常 四肢活动度 1未见异常 2异常 耳外观 1未见异
3、常 2异常 颈部包块 1无 2有 鼻 1未见异常 2异常 皮肤 1未见异常 2湿疹 3糜烂 4其他 口 腔 1未见异常 2异常 肛门 1未见异常 2异常 心肺听诊 1未见异常 2异常 外生殖器 1未见异常 2异常 腹部触诊 1未见异常 2异常 脊柱 1未见异常 2异常 脐带 1未脱 2脱落 3脐部有渗出 4其他 转诊建议 1无 2有 原因： 机构及科室： 指导 1喂养指导 2发育指导 3防病指导 4预防伤害指导 5口腔保健指导 本次访视日期 年 月 日 下次随访地点 下次随访日期 年 月 日 随访医生签名 注：“*”为低出生体重、双胎或早产儿需询问项目 / 1岁以内儿童健康检查记录表 姓名：
4、编号 月龄 随访日期 体重 身长 头围 面色 皮肤 前囟 颈部包块 眼外观 耳外观 体听力 格口腔 检心肺 查 腹部 脐部 四肢 可 疑 佝 偻 病症 状 可疑 佝 偻 病体 征 肛门/外生殖器 血红蛋白值 满 月 上 中 下 上 中 下 1红润2黄染3其他 1未见异常 2异常 1闭合 未闭 cm cm 1有 2无 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 - 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未脱 2脱落 3脐部有渗出4其他 1未见异常 2异常 3 个 月 上 中 下 上 中 下 1红润2黄染3其他 1未见异常 2异常 1闭合 未闭 cm cm 1有 2无 1未见异
5、常 2异常 1未见异常 2异常 - 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1无 2夜惊 3多汗 4烦躁 1无 2颅骨软化 3方颅 4枕秃 1未见异常 2异常 g/l 小时/日 IU/日 1通过 2未过 1未患病 2患病 6 个 月 上 中 下 上 中 下 1红润 2其他 1未见异常 2异常 1闭合 未闭 cm cm 1有 2无 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1通过 2未通过 出牙数 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 8 个 月 上 中 下 上 中 下 1红润 2其他 1未见异常 2异常 1闭合 未闭 cm cm -
6、1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 - 出牙数 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 - 1未见异常 2异常 1无 2夜惊 3多汗 4烦躁 1肋串珠 2肋外翻 3肋软骨沟 4鸡胸 5手镯征 1未见异常 2异常 g/l 小时/日 IU/日 1通过 2未过 1未患病 2患病 - 1未见异常 2异常 1无 2夜惊 3多汗 4烦躁 1肋串珠 2肋外翻3肋软骨沟 4鸡胸5手镯征 1未见异常 2异常 g/l 小时/日 IU/日 1通过 2未过 1未患病 2患病 1无 2有 原因： 机构及科室： 1科学喂养 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 - 1无 2颅骨软化 3方颅 4枕秃 1未见异常 2异
7、常 g/l 户外活动 小时/日 服用维生素D IU/日 发育评估 1通过 2未过 两次随访间患病情况 1未患病 2患病 其他 转诊建议 指导 1无 2有 1无 2有 1无 2有 原因： 原因： 原因： 机构及科室： 机构及科室： 机构及科室： 1科学喂养 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 1科学喂养 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 1科学喂养 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 1.中医饮食调养指导 2.中医起居调摄指导 3.传授摩腹、捏脊方法4.健康教育处方 中医药健康管理 服务 下次随访日期 随访医生签名 注：婴幼儿6、8、18、30月龄时分别进行1次血常规检测 12岁儿
8、童健康检查记录表 姓名： 编号 月龄 随访日期 体重 身长 面色 皮肤 前囟 颈部包块 体眼外观 格耳外观 检听力 查出牙/龋齿数 心肺 腹部 四肢 12月龄 上 中 下 上 中 下 1红润 2其他 1未见异常 2异常 1闭合 未闭 cm cm 1有 2无 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1通过 2未通过 / 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 18月龄 上 中 下 上 中 下 1红润 2其他 1未见异常 2异常 1闭合 未闭 cm cm 1有 2无 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 - / 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未
9、见异常 2异常 1“O”型腿 2“X”型腿 g/l 小时/日 IU/日 1通过 2未过 1未患病 2患病 1无 2有 原因： 机构及科室： 1科学喂养 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 1.中医饮食调养指导 2.中医起居调摄指导 3.传授按揉迎香穴、足三里穴方法 4.健康教育处方 24月龄 上 中 下 上 中 下 1红润 2其他 1未见异常 2异常 1闭合 未闭 cm cm 1有 2无 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1通过 2未通过 / 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1“O”型腿 2“X”型腿 30月龄 上 中 下
10、上 中 下 1红润 2其他 1未见异常 2异常 - - 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 - / 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 步态 - 可 以 佝 偻 1“O”型腿 病体 征 2“X”型腿 血红蛋白值 户外活动 服用维生素D 发育评估 两次随访间患病情况 其他 转诊建议 - g/l 小时/日 IU/日 - 1未患病 2患病 1无 2有 原因： 机构及科室： 1科学喂养 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 1.中医饮食调养指导 2.中医起居调摄指导 3.传授按揉四神聪穴方法 4.健康教育处方 - 小时/日 IU/日 1通过
11、 2未过 1未患病 2患病 1无 2有 原因： 机构及科室： 1科学喂养 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 1.中医饮食调养指导 2.中医起居调摄指导 3.传授摩腹、捏脊方法 4.健康教育处方 - 小时/日 IU/日 1通过 2未过 1未患病 2患病 1无 2有 原因： 机构及科室： 1科学喂养 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 1.中医饮食调养指导 2.中医起居调摄指导 3.传授按揉迎香穴、足三里穴方法 4.健康教育处方 指导 中医药健康管理 服务 下次随访日期 随访医生签名 注：6、12、24、36月龄时使用听性行为观察法分别进行一次听力筛查 36岁儿童
12、健康检查记录表 姓名： 编号 年 龄 随访日期 体重 身长 3岁 4岁 上 中 下 上 中 下 左眼 右眼 g/l 小时/日 5岁 上 中 下 上 中 下 左眼 右眼 g/l 小时/日 6岁 上 中 下 上 中 下 左眼 右眼 g/l 小时/日 上 中 下 上 中 下 体格发育评价：1正常 2低体重 3消瘦 4发育迟缓 5超重 面色： 1红润 2异常 步态： 1未见异常 2异常 眼外观：1未见异常 2异常 耳外观：1未见异常 2异常 心肺： 1未见异常 2异常 体肝脾： 1未见异常 2异常 格腹部： 1未见异常 2异常 检行为： 1通过 2未过 查社交： 1通过 2未过 听力： 1通过 2未过
13、 视力： 左眼 右眼 出牙颗数： 血红蛋白值： g/l 两次随访间患病情况 1无 2肺炎 次 3麻疹4贫血5营养不良6佝偻病 住院情况 1无 2因腹泻住院 次 4因外伤住院 次 5其他 过敏史 其他 转诊建议 指导 1无 2有 1无 2有 原因： 机构及科室： 1科学喂养 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 1无 2有 1无 2有 1无 2有 1无 2有 原因： 原因： 机构及科室： 机构及科室： 1科学喂养 1科学喂养 2生长发育 2生长发育 3疾病预防 3疾病预防 4预防意外伤害 4预防意外伤害 5口腔保健 5口腔保健 1无 2有 1无 2有 原因： 机构及科室： 1科学喂养 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 中医药健康管理服务： 1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.传授摩腹、捏脊方法4.健康教育处方 - - - 下次随访日期 随访医生签名 血 常 规 粘 帖 处
