17种临床路径.docx

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1、17种临床路径长治市第二人民医院 颅前窝底脑膜瘤临床路径表单 适用对象：第一诊断为颅前窝底脑膜瘤 行冠切经额开颅颅前窝底脑膜瘤切除术 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：14天 时间 主 要 诊 疗 工 作 住院第1天 病史采集，体格检查 完成病历书写 完善检查 预约影像学检查 预约视力、视野检查 向患者家属交代手术可能达到的效果及手术风险 长期医嘱： 一级护理 饮食 临时医嘱： 血常规、血型，尿常规 重 点 医 嘱 凝血功能 肝肾功能、血电解质、血糖 感染性疾病筛查 胸部X光片，心电图 头颅MRI 颅底CT 视力、视野检

2、查 必要时查心、肺功能 主要 观察患者一般状况 护理 观察神经系统状况 工作 完成入院宣教 病情 无 有，原因： 变异 1. 记录 2. 护士 签名 医师 签名 观察患者一般状况 观察神经系统状况 无 有，原因： 1. 2. 观察患者一般状况 观察神经系统状况 术前准备 无 有，原因： 1. 2. 长期医嘱： 一级护理 饮食 长期医嘱： 一级护理 术前禁食水 通知家属 临时医嘱： 备皮、剃头 麻醉科会诊 抗菌药物皮试 根据手术情况备血 住院第2天 汇总辅助检查结果 上级医师查房，对患者病情及术前检查准备情况进行评估，必要时请相关科室会诊 完善术前准备 住院第3天 术者查房 根据术前检查结果，进

3、行术前讨论, 明确诊断，决定术式，制定治疗方案 向患者和/或家属交代病情，并签署手术知情同意书、麻醉知情同意书等 时间 主 要 诊 疗 工 作 住院第4天 手术室内核对患者信息无误 全麻下冠切经额开颅颅前窝底脑膜瘤切除术 完成手术记录和术后记录 长期医嘱： 一级护理 禁食水 多参数心电监护 吸氧 脱水治疗 临时医嘱： 预防感染、抑酸和抗癫痫治疗 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征和视力视野 观察患者一般状况 观察神经系统状况 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 观察患者的肢体活动 无 有，原因： 1. 2. 住院第5天 完成病程记录 观察患者视力变化 切口换药 复查血常规、肝肾功能及血电解质 长期

4、医嘱： 一级护理 流食 临时医嘱： 换药 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 观察患者的视力视野 观察有无脑脊液鼻漏 血常规 肝肾功能及血电解质 观察患者一般状况 观察神经系统状况 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 观察患者的视力视野 观察有无脑脊液鼻漏 无 有，原因： 1. 2. 住院第6天 完成病程记录 观察视力视野 观察有无脑脊液鼻漏 重 点 医 嘱 长期医嘱： 一级护理 半流食 临时医嘱： 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 观察患者的视力视野 观察有无脑脊液鼻漏 主要护理 工作 观察患者一般状况 观察神经系统状况 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 观察患者的视力视野 观察有无脑脊液鼻漏

5、无 有，原因： 1. 2. 病情 变异 记录 护士 签名 医师 签名 时间 主 要 诊 疗 工 作 住院第7天 完成病程记录 观察视力视野 观察有无脑脊液鼻漏 复查血常规 复查肝肾功能及血电解质 预约头颅MRI检查 长期医嘱： 一级护理 半流食 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 临时医嘱： 血常规 肝肾功能及血电解质 头颅MRI检查 观察患者一般状况 观察神经系统状况 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 无 有，原因： 1. 2. 住院第8天 嘱患者在床上坐起锻炼 住院第9天 嘱患者在床上坐起锻炼 重 点 医 嘱 长期医嘱： 二级护理 普食 长期医嘱： 二级护理 普食 主要 护理 工作 病情 变

6、异 记录 护士 签名 医师 签名 观察患者一般状况 观察患者一般状况 观察神经系统状况 观察神经系统状况 观察记录患者神志、瞳孔、 观察记录患者神志、瞳生命体征 孔、生命体征 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 时间 主 要 诊 疗 工 作 住院第10天 观察切口情况 神经系统查体 记录术后症状和体征变化 嘱病人离床活动 住院第11天 切口拆线 切口换药 复查血常规、肝肾功能及血电解质 住院第12天 停用脱水药物 观察神经系统体征变化 重 点 医 嘱 长期医嘱： 二级护理 普食 长期医嘱： 二级护理 普食 临时医嘱： 拆线 血常规 肝肾功能及血电解质 观察患者一般状况 观察

7、神经系统状况 注意患者营养状况 无 有，原因： 1. 2. 长期医嘱： 二级护理 普食 临时医嘱： 停用脱水药物 主要 观察患者一般状况 护理 观察神经系统状况 工作 注意患者营养状况 病情 无 有，原因： 变异 1. 记录 2. 护士 签名 医师 签名 观察患者一般状况 观察神经系统状况 注意患者营养状况 无 有，原因： 1. 2. 时间 主 要 诊 疗 工 作 重 点 医 嘱 住院第13天 神经系统查体，对比手术前后症状、体征变化 汇总术后辅助检查结果 评估手术效果 住院第14天 确定患者可以出院 向患者交代出院注意事项、复查日期 通知出院处 开出院诊断书 完成出院记录 出院通知 出院带药

8、 长期医嘱： 二级护理 普食 主要 观察患者一般状况 护理 观察神经系统状况 工作 注意患者营养状况 病情 无 有，原因： 变异 1. 记录 2. 护士 签名 医师 签名 帮助病人办理出院手续 无 有，原因： 1. 2. 长治市第二人民医院 颅后窝脑膜瘤临床路径表单 适用对象：第一诊断为颅后窝脑膜瘤 行颅后窝脑膜瘤切除术 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：12-14天 时间 住院第1天 询问病史及体格检查 完成病历书写 开化验单 上级医师查房与术前评估 初步确定手术方式和日期 住院第2-3天 依据体检，进行相关的术前检查

9、 完成必要的相关科室会诊 上级医师查房，术前讨论 完成术前准备与术前评估 预约术中电生理监测 完成术前小结，术前讨论记录 向患者和家属交代围手术期注意事项，签署手术同意书，自费协议书，输血同意书，委托书 长期医嘱： 二级护理 饮食 患者既往基础用药 临时医嘱： 在局麻/全麻下行全脑DSA造影 术前医嘱：明日全麻下行枕下乙状窦后入路/远外侧/其他入路行颅后窝脑膜瘤切除术 术前禁食水 抗菌药物 激素 一次性导尿包 其他特殊医嘱 住院第4-5天 安排手术 术中监测：BAEP，面神经、三叉神经监测 术者完成手术记录 完成术后病程 上级医师查房 向患者及家属交代手术情况，嘱咐注意事项 观察术后病情变化

10、长期医嘱： 生命体征监测 多功能监护，吸氧 可进流食，胃管鼻饲 接引流 尿管接袋计量 补液 抗菌药物，激素，抑酸等药物 神经营养药 控制血压和血糖等内科用药 临时医嘱： 止血，镇痛，止吐 查血常规，肝肾功能及血电解质，凝血功能，血气等，酌情对症处理。 头颅CT 随时观察患者病情变化 术后心理和生活护理 无 有，原因： 1. 2. 主 要 诊 疗 工 作 重 点 医 嘱 长期医嘱： 二级护理 饮食 临时医嘱： 神经系统专科查体 化验检查，心电图，胸片 MRI平扫加强化，病变区域颅底骨质薄层CT扫描 脑神经功能临床检查 心、肺功能 主要 介绍病房环境，设施和设备 护理 入院护理评估 工作 病情 无

11、 有，原因： 变异 1. 记录 2. 护士 签名 医师 宣教，备皮等术前准备 提醒患者术前禁食水 观察有无吞咽障碍 无 有，原因： 1. 2. 签名 时间 住院第5-6天 术后第1天 上级医师查房，注意病情变化 完成常规病历书写 根据引流情况决定是否拔除硬脑膜外引流 注意体温、血象变化，必要时行腰椎穿刺，送脑脊液化验 注意有无意识障碍、呼吸障碍、偏瘫等 注意脑神经有无受损 复查头部CT，排除颅内出血和明确术后脑水肿的情况 长期医嘱： 一级护理 流食 控制血压和血糖 激素 临时医嘱： 镇痛 补液 拔除引流管 住院第7-9天 术后第3天 上级医师查房，注意病情变化 注意是否有发热、脑脊液漏等 必要

12、时再次行腰椎穿刺采集脑脊液 完成病历书写 调整激素用量，逐渐减量 注意患者的意识和精神状态变化，是否伴有脑神经功能障碍，必要时尽早行康复训练 切口换药，注意有无皮下积液，必要时加压包扎 复查头颅MRI，明确肿瘤是否切除完全 长期医嘱： 二级护理 半流食/普食 调整激素用量，逐渐减量 控制血压和血糖 临时医嘱： 换药 腰椎穿刺测压、放液 观察患者生命体征情况 术后心理与生活护理 指导术后患者功能锻炼 无 有，原因： 1. 2. 至住院第12-14天 上级医师查房，进行切口愈合评估，明确有无手术并发症，肿瘤是否切除完全，是否需要进一步放疗，能否出院 完成出院记录、病案首页、出院证明等 向患者交代出

13、院注意事项：复诊时间、地点、检查项目，紧急情况时的处理 出院医嘱： 出院带药 康复治疗 残余肿瘤放射治疗 主 要 诊 疗 工 作 重 点 医 嘱 主要 观察患者生命体征情况 护理 术后心理与生活护理 工作 观察有无吞咽障碍 病情 无 有，原因： 变异 1. 记录 2. 护士 签名 医师 签名 指导患者办理出院手续 无 有，原因： 1. 2. 长治市第二人民医院 垂体腺瘤临床路径表单 适用对象：第一诊断为垂体腺瘤 行经蝶/经额或其他入路垂体腺瘤切除术 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：10-14天 时间 住院第1天 住院第

14、2-3天 住院第3-5天 询问病史及体格检查 完成术前准备与术前评估， 实施手术 完成病历书写 完成术前小结，术前讨论记 完成手术记录 开化验单 录，上级医师查房记录 完成术后病程记录 上级医师查房 根据患者病情确定手术方 上级医师查房 主 术前评估 案 向患者及家属交代手术过程情要 初步确定手术方式和日期 完成必要的相关科室会诊 况及注意事项 诊 术前有垂体功能低下的患疗 者，需激素替代治疗3天 作 向患者和家属交代病情，签署手术同意书，自费协议书，输血同意书，委托书 向患者和家属交代围手术期注意事项 长期医嘱： 长期医嘱： 长期医嘱： 二级护理 二级护理 平卧位 他） 他） 次日改半流食/

15、其他 激素替代 患者既往基础用药 氧气吸入，心电监护 临时医嘱： 口服强的松 5mg tid3日 记24小时出入量 化验检查 补液 肝肾功能+电解质+血糖，感 口服抗菌药物 激素替代：氢化可的松100mg iv 染性疾病筛查，凝血功能） 抗菌药物眼液滴鼻 tid3Q12h/地塞米松5-10mg 心电图，胸片 日 iv Q12h(开颅) 内分泌检查：性激素六项，临时医嘱： 静脉抗菌药物 重 生长激素，-，甲功五项，血腺瘤切除术 疡药物） 嘱 清皮质醇 术前禁食水 临时医嘱： 24小时尿游离皮质醇/17-羟 一次性导尿包 抗菌药物 皮质类固醇 其他特殊医嘱 氢化可的松100mg 请眼科会诊 镇痛，

16、止吐 头颅正侧位X光片 查血常规，电解质，血气等，酌 副鼻窦CT(经鼻蝶入路者) 情对症处理 1个月内的头颅磁共振 治疗尿崩药物 T1,T2平扫加强化 头颅CT：肿瘤切除情况，除外 肺功能、超声心动 情） 其他特殊医嘱 主要 介绍病房环境，设施和设备 宣教，备皮等术前准备 随时观察患者病情变 护理 入院护理评估 提醒患者明晨禁食水 术后心理和生活护理 工作 病情 无 有，原因： 无 有，原因： 无 有，原因： 变异 1. 1. 1. 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 时间 住院第5-7天 上级医师查房，观察病情变化 完成常规病历书写 注意意识状态、体温、尿量主 要 诊 疗 工 作

17、 等，注意水电解质平衡，予对症处理 注意视力变化 复查头颅MRI，确认肿瘤切除情况 住院第6-13天 上级医师查房，观察病情变化 完成常规病历书写 调整激素用量，逐渐减量 经鼻蝶手术患者：拔除鼻腔碘仿纱条，有脑脊液漏者7-10天拔除 经蝶手术患者：静脉抗菌药物改口服，有脑脊液漏者静脉抗菌药物使用7天 多尿病人每日查电解质，注意水电解质平衡 根据垂体腺瘤类型及临床症状，复查相关激素 长期医嘱： 一级护理 半流食 氢化可的松100mg iv Q12h/ 必要时应用抑酸药 重 点 医 嘱 抗菌药物应用3天 治疗尿崩药物 控制血压和血糖 临时医嘱： 补液：保持出入量平衡 血清皮质醇/ 24h尿游离皮质

18、醇(Cushing病) 电解质 主要 护理 工作 病情 变异 记录 护士 签名 医师 签名 随时观察患者情况 术后心理与生活护理 无 有，原因： 1. 2. 随时观察患者情况 术后心理与生活护理 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 指导患者办理出院手续 长期医嘱： 强的松5mg tid 必要时应用抑酸药预防应激性溃疡 治疗尿崩药物 控制血压和血糖等内科用药 临时医嘱： 经鼻蝶手术患者：拔除鼻腔碘仿纱条，有脑脊液漏者7-10天拔除 经额手术拆线 相关激素水平 出院医嘱： 出院带药 激素替代治疗，逐渐减量 残余肿瘤放射治疗 术后1个月耳鼻喉科门诊进行鼻内镜检查 至住院第10-1

19、4天 上级医师查房，评估切口愈合情况，有无手术并发症，判断垂体腺瘤切除情况，是否需要进一步放射治疗，能否出院 完成出院记录、病历首页、出院证明等 向患者交代出院注意事项：复诊时间、地点、检查项目、紧急情况时的处理 将“垂体腺瘤随访表”交患者 或地塞米松5-10mg iv Q12h 经蝶手术无鼻漏停用抗菌药物 长治市第二人民医院 小脑扁桃体下疝畸形临床路径表单 适用对象：第一诊断为小脑扁桃体下疝畸形 行枕下中线入路枕下减压术 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：15天 日期 住院第1日 住院第2日 住院第3日 汇总辅助检查结

20、果 术者查房，根据患者病史、体征及辅助检查结果，明确诊断 根据术前检查结果制定治疗方案 长期医嘱： 一级护理 普食 住院第4日 术前讨论,决定术式、麻醉方式 根据头颅CT结果决定是否需要先行VP分流术 向患者家属交待术前讨论结果，签署知情同意书 临时医嘱： 术前禁食水 通知家属 备皮剃头 麻醉科访视 抗菌药物皮试 根据病情备血 主 要 诊 疗 工 作 病史采集，体格检查， 上级医师查房，对完成病历书写 患者病情及术前检 预约影像学、电生理检查准备情况进行评查 估，必要时请相关 向患者家属交待手术科室会诊 可能达到的效果及手 完善术前准备 术风险 长期医嘱： 一级护理 普食 临时医嘱： 血常规、

21、血型，尿常规 肝肾功能、血电解质、血糖；凝血功能；感染性疾病筛查 心电图，胸部X光片 颈椎MRI，胸椎MRI 进行头颅CT及颈椎三维CT检查 肌电图 体感及运动诱发电位 必要时查肺功能、超声心动图、血气分析 长期医嘱： 一级护理 普食 临时医嘱： 必要时请相关科室会诊 完善术前准备 重 要 医 嘱 观察患者一般状况 主要 观察神经系统状况 护理 完成入院宣教 工作 病情 无 有，原因： 变异 1. 记录 2. 护士签名 医师签名 观察患者一般状况 观察神经系统状况 观察患者一般状况 观察神经系统状况 无 有，原因： 1. 2. 观察患者一般状况 观察神经系统状况 术前准备 无 有，原因： 1.

22、 2. 无 有，原因： 1. 2. 时间 住院第5日 手术室内核对患者姓名、年龄、住院号、CT号及MRI片号无误 全麻下行枕下中线入路枕下骨减压硬脑膜减张缝合术；合并寰枢椎脱位者，在此术式基础上再行髂骨植骨融合钛板内固定术 脊髓空洞明显，小脑扁桃体下疝不明显者，行空洞腹腔分流术 术后带气管插管回ICU病房监护 完成手术记录和术后记录 医患沟通 长期医嘱： 一级护理 禁食水 多参数心电监护 吸氧 输液 术中应用抗菌素 颈托固定 住院第6日 完成病程记录 患者拔除气管插管后从ICU返回病房 颈托固定头颈部，避免剧烈活动 切口换药，复查血常规及血生化 住院第7日 完成病程记录 观察肢体活动 住院第8

23、日 完成病程记录 预约术后影像学检查 预约术后电生理检查 观察切口情况 饮食改为普食 复查血常规、肝肾功能+电解质 主 要 诊 疗 工 作 重 要 医 嘱 长期医嘱： 一级护理 半流食 颈托固定 如置管引流，预防性应用抗菌药物 临时医嘱： 换药 血常规 肝肾功能+电解质 长期医嘱： 一级护理 半流食 长期医嘱： 二级护理 普食 临时医嘱： 颈椎MRI 肌电图、体感、运动诱发电位 头颅CT 血常规、肝肾功能+电解质 观察患者一般状况 观察神经系统状况 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 观察肢体活动 无 有，原因： 1. 2. 观察患者一般状况 观察神经系统状况 主要 观察记录患者神志、瞳孔、护理

24、 生命体征 工作 观察患者的肢体活动 病情 无 有，原因： 变异 1. 记录 2. 护士签名 医师签名 观察患者一般状况 观察患者一般状况 观察神经系统状况 观察神经系统状况 观察记录患者神志、 观察记录患者神瞳孔、生命体征 志、瞳孔、生命体 观察肢体活动 征 观察肢体活动 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 时间 住院第9日 嘱患者戴颈托在床上坐起锻炼 住院第10日 嘱患者戴颈托坐在床边功能锻炼 住院第11日 住院第12日 主 要 诊 疗 工 作 嘱患者戴颈托 嘱患者戴颈托下地下地活动 活动 完成病程记录， 观察切口情况 记录神经系统查体结果 重 点 医 嘱 长期医嘱：

25、二级护理 普食 长期医嘱： 二级护理 普食 长期医嘱： 二级护理 普食 临时医嘱： 复查血常规、血生化 长期医嘱： 二级护理 普食 主要 护理 工作 观察患者一般状况 患者的营养状况 观察患者一般状况 患者的营养状况 观察患者一般状况 患者的营养状况 观察患者一般状况 患者的营养状况 病情 变异 记录 护士 签名 医师 签名 无 有，原因： 无 有，原因： 无 有，原因： 无 有，原因： 1. 1. 1. 1. 2. 2. 2. 2. 时间 主 要 诊 疗 工 作 医 嘱 护 理 工 作 病情 变异 记录 护士签名 医师签名 住院第13日 切口拆线 住院第14日 神经系统查体，对比手术前后症状

26、、体征变化 汇总术后辅助检查结果 评估手术效果 二-三级护理 普食 观察观察患者一般状况 注意患者的营养状况 无 有，原因： 1. 2. 住院第15日 确定患者可以出院 向患者交待出院注意事项、复查日期 通知出院处 开出院诊断书 完成出院记录 出院通知 出院带药 帮助患者办理出院手续 换药 切口拆线 观察患者一般状况 注意患者的营养状况 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 长治市第二人民医院 三叉神经痛临床路径表单 适用对象：第一诊断为三叉神经痛 行显微血管减压术 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日10

27、-12天 时间 住院第1天 住院第2天 住院第3-4天 手术前再次确认患者姓名、性别、年龄和手术侧别 手术 完成术后病程记录和手术记录 向患者及其家属交待手术情况及术后注意事项 术者查房 主 要 诊 疗 工 作 上级医师查房，术者查房 询问病史与体格检查 根据各项检查结果，完成术前 完成病历书写 准备与术前评估 开具各项化验检查申请单 完成必要的相关科室会诊 向患者及其家属交待围手术期注意事项 签署手术知情同意书、家属授权委托书、自费用品协议书、输血同意书、麻醉知情同意书等 长期医嘱： 二级护理 饮食 临时医嘱： 血常规、尿常规、血型、肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能 感染性疾病筛查 心电图、

28、胸部X线平片 颅脑3D-TOF-MRA 入院宣教 观察患者一般状况 观察血压、体温 无 有，原因： 1. 2. 长期医嘱： 二级护理 饮食 临时医嘱： 拟明日在全麻下行三叉神经根显微血管减压术 术前禁食水 头部备皮 抗菌素皮试 其他特殊医嘱 术前宣教及心理护理 术前准备 重 点 医 嘱 长期医嘱： 一级护理 吸氧 禁食水 生命体征监测 心电监护 抗菌药物、激素等 临时医嘱： 根据病情需要下达相应医嘱 主要 护理 工作 病情 变异 记录 护士 签名 医师 签名 密切观察患者颅脑生命体征及病情变化 术后心理护理及生活护理 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 时间 住院第4日 上

29、级医师查房 注意病情变化 完成病程记录 切口换药，注意观察切口 渗出情况 住院第5-9日 上级医师查房 注意病情变化 完成病程记录 至住院第10-12日 检查切口愈合情况，切口拆线与换药 确定患者可以出院，通知患者及其家属出院 向患者或家属交代出院后注意事项及复查日期 完成出院记录 开具出院诊断书 主 要 诊 疗 工 作 重 点 医 嘱 长期医嘱： 一级护理 半流饮食 激素 临时医嘱： 切口换药 根据病情需要，复查血常规或血生化 观察患者颅脑生命体征 观察病情变化 观察切口情况 术后心理护理及生活护理 无 有，原因： 1. 2. 长期医嘱： 二级护理 普通饮食 根据病情及时停用激素等 临时医嘱

30、： 根据病情需要下达 临时医嘱： 通知出院 主要 护理 工作 观察患者一般状况及切口情况 术后心理护理及生活护理 指导患者适当下床活动 无 有，原因： 1. 2. 出院宣教 帮助患者办理出院手续 病情 变异 记录 护士 签名 医师 签名 无 有，原因： 1. 2. 长治市第二人民医院 慢性硬脑膜下血肿临床路径表单 适用对象：第一诊断为慢性硬脑膜下血肿 行慢性硬脑膜下血肿钻孔引流术(ICD-9-CM-3:01.3101) 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：9天 时间 住院第1日 病史采集，体格检查，完成病历书写 相关检查

31、上级医师查看患者,制定治疗方案，完善术前准备 向患者和/或家属交代病情，签署手术知情同意书 安排次日手术 长期医嘱： 二级护理 术前禁食水 临时医嘱： 备皮 抗菌药物皮试 急查血常规、凝血功能、肝肾功、电解质、血糖，感染性疾病筛查 头颅CT扫描 查心电图、胸部X光片 必要时行MRI检查 住院第2日 安排局麻+镇痛下钻孔引流手术 术后观察引流液性状及记量 临床观察神经功能恢复情况 完成手术记录及术后记录 长期医嘱： 一级护理 手术当天禁食水 术中用抗菌药物 补液治疗 住院第3日 临床观察神经功能恢复情况 观察切口敷料情况 观察引流液性状及引流量 完成病程记录 住院第4日 临床观察神经功能恢复情况

32、 切口换药、观察切口情况 观察引流液性状及引流量 完成病程记录 主 要 诊 疗 工 作 重 点 医 嘱 长期医嘱： 一级护理 术后流食 抗菌药物预防感染 补液治疗 临时医嘱： 复查头颅CT 长期医嘱： 二级护理 术后半流食 继续应用抗菌药物、补液治疗 主 要 护 理 工 作 入院宣教 观察患者一般状况 观察患者一般状况 观察患者一般状况 观察患者一般状况及神经系统状况 及神经系统功能恢及神经系统功能恢及神经系统状况 观察记录患者神志、复情况 复情况 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 观察记录患者神志、 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 观察引流液性状及瞳孔、生命体征 瞳孔、生命体征 完成术前准

33、备 记量 观察引流液性状及记量 观察引流液性状及记量 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 病情变1. 异记录 2. 护士 签名 医师 签名 时间 住院第5日 临床观察神经功能恢复情况 复查头部CT 根据CT、引流等情况，拔除引流 完成病程记录 住院第6日 临床观察神经功能恢复情况 观察切口敷料情况 完成病程记录 查看化验结果 住院第78日 临床观察神经功能恢复情况 切口换药，观察切口情况 完成病程记录 住院第9日 根据切口情况予以拆线或延期门诊拆线 确定患者能否出院 向患者交代出院注意事项、复查日期 通知出院处 开出院诊断书 完成

34、出院记录 通知出院 主 要 诊 疗 工 作 重 点 医 嘱 长期医嘱： 术后普食 二级护理 拔管后，患者情况允许，可停用抗菌药物 临时医嘱： 复查血常规、肝肾功能、凝血功能 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 长期医嘱： 术后普食 二级护理 长期医嘱： 普食 三级护理 主要 护理 工作 观察患者一般状况及切口情况 观察神经系统功能恢复情况 患者下床活动 观察患者一般状况及切口情况 观察神经系统功能恢复情况 患者下床活动 无 有，原因： 1. 2. 帮助患者办理出院手续 病情 变异 记录 护士 签名 医师 签名 无 有，原因： 无 有，原因： 1. 1. 2

35、. 2. 无 有，原因： 1. 2. 长治市第二人民医院 颅骨凹陷性骨折临床路径表单 适用对象：第一诊断为颅骨凹陷性骨折 行颅骨凹陷性骨折整复术或颅骨钛板、硅胶板、有机玻璃修补术 o 病史采集，体格检查，完成病历书写 o 相关检查 o 上级医师查看患者，制订治疗方案，完善术前准备 o 向患者和/或家属交代病情，签署手术知情同意书 o 安排急诊手术 o 术后观察切口敷料情况；观察神经功能恢复情况 o 完成手术记录及术后记录 o 向患者及其家属交待手术情况及术后注意事项 长期医嘱： o 术前禁食水 临时医嘱： o 备皮 o 抗菌药物皮试 o 急查血常规、凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖，感染性疾

36、病筛查 o 头颅X线平片、CT扫描 o 心电图、胸部X线平片 长期医嘱： o 一级护理 o 禁食水 o 生命体征监测 o 术中用抗菌药物 o 补液治疗 临时医嘱： o 根据病情需要下达相应医嘱 o o o o o 住院第2日 临床观察神经功能恢复情况 伤口换药，观察伤口敷料情况 复查术后头颅CT 复查血常规及血生化 完成病程记录 主要诊疗工作 重点医嘱 主要护理工作o o o o o o o 入院护理评估及宣教、手术前宣教 观察患者一般状况及神经系统状况 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 完成术前准备 遵医嘱给药 术后心理护理及生活护理 完成护理记录 病情变异记录 护士 签名 医师 签名 o无

37、 o有，原因： 1. 2. 长期医嘱： o 一级护理 o 术后流食 o 补液治疗 o 生命体征监测 o 抗菌药物 o 抗癫痫治疗 临时医嘱： o 头颅CT o 血常规 o 肝肾功能+电解质 o 换药 o 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况 o 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征以及手术切口有无渗血渗液 o 遵医嘱给药 o 预防并发症护理 o 术后心理、基础护理 o 遵医嘱留取化验标本，监测指标变化 o 完成护理记录 o无 o有，原因： 1. 2. 时间 住院第3日 住院第4日 住院第5日 主要诊疗工作 o 临床观察神经功能恢复o 临床观察神经功能恢复情o 临床观察神经功能恢复情况 况 情况

38、o 完成病程记录 o 完成病程记录 o 上级医师查房 o 拔除引流 o 完成病程记录 o 停抗菌药物 o 伤口换药 重点医嘱 长期医嘱： 长期医嘱： 长期医嘱： o 普食 o 普食 o 普食 o 一级护理 o 一级护理 o 一级护理 临时医嘱： 临时医嘱： 临时医嘱： o 根据病情需要下达相应o 根据病情需要下达相应医o 根据病情需要下达相应医嘱 嘱 医嘱 o 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况 o 观察记录患者神志、瞳主要孔、生命体征以及手术切护口有无渗血渗液 理o 预防并发症护理 工作o 完成用药及术后宣教 o 术后心理、基础护理 o 完成护理记录 病情o无 o有，原因： 变异1. 记

39、录 2. 护士 签名 医师 签名 o 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况 o 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征以及手术切口有无渗血渗液 o 预防并发症护理 o 术后心理、基础护理 o 根据患者病情需要完成护理记录 o无 o有，原因： 1. 2. o 观察患者一般状况及切口情况 o 观察神经系统功能恢复情况 o 预防并发症护理 o 协助患者进行肢体活动 o 根据患者病情需要完成护理记录 o无 o有，原因： 1. 2. 时间 住院第6日 住院第7日 住院第8日 住院第9日 主要诊疗工作 o 临床观察神经功能o 临床观察神经功o 临床观察神经功o 根据切口情况予恢复情况 能恢复情况 能恢复情况 以拆线或延期门o 伤口换药，观察切o 完成病程记录 o 复查头颅CT 诊拆线 口敷料情况 o 完成病程记录 o 确定患者能否出o 完成病程记录 院 o 查看化验结果 o 向患者交代