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1、PPH手术,分类和病理,内痔 是直肠上静脉丛的曲张静脉团块，位于齿线以上，表面粘膜覆盖，常见于左侧、右前，右后三处(3、7、11点)。内痔分四期。外痔 是直肠下静脉丛的曲张静脉团块，位于齿线以下，表面为肛管皮肤所覆盖。因静脉内血栓形成而突出肛门外的血栓性外痔最常见。混合痔 由直肠上、下静脉丛互相吻合交通、扩大、曲张的静脉团。病理 出血、栓塞、脱出、嵌顿、绞窄、感染坏死。,原 理,基于肛垫下移理论1998年Longo首次报道PPH手术，国内于2000年相继开展此术式，临床反应良好，且应用范围越来越广泛。,pph手术即吻合器痔环切术，适用于各类痔疮，尤其是重度内痔和部分直肠粘膜脱垂的病人。其原理是
2、：保留肛垫，将部分内痔及痔上黏膜、黏膜下组织环行切除吻合的同时，进行瞬间吻合。既阻断了痔的血液供应，又将滑脱组织悬吊固定，将病理状态的肛管直肠恢复到正常的解剖状态。,微创PPH手术的适用范围,一次性使用肛痔吻合器适用于肛管内直肠粘膜脱垂或痔膜组织钉合修复，用于、度混合痔及内痔、直肠粘膜内脱垂、直肠脱垂、便秘（直肠前突）等的治疗。,手术方法,采用侧卧位或截石位,于齿线上36cm处通过缝扎器做12圈黏膜下荷包缝合，视病变情况决定做单荷包或双荷包，深度掌握在黏膜下带到部分肌肉，或者在原荷包起缝处对侧放置牵引线.,取出缝扎器，旋开吻合器，将其头端伸入到荷包上端，收紧荷包线，用带线器将缝线从吻合器侧孔拉
3、出，适当牵引，旋紧吻合器，注意女性患者切勿夹入阴道后壁组织（击发前常规做阴道指诊确定阴道后壁黏膜是否光滑完整），,打开保险装置并击发，逆时针旋转3/4圈退出吻合器，检查切除黏膜的完整性和吻合口有无出血，如有出血即用可吸收线缝扎彻底止血，软质排气管外裹止血敷料放置于吻合口处；,手术过程 1Step 1,手术过程 2Step 2,手术过程 3Step 3,手术过程 4Step 4,手术过程 5Step 5,切除效果Result of Excision,吻合效果,术前术后比较,术后常规应用抗炎、止血、通便药物，术后第三天排便，如无特殊情况即可出院。,讨论,讨论,PPH其实质是经肛门吻合器直肠下端黏膜
4、环形切除钉合术，该术式治疗痔疗效确切，对直肠黏膜松弛、直肠前突等所致的出口梗阻性便秘亦有明显疗效，使PPH的适应证得到了拓展。,PPH手术优点,PPH较之传统手术更符合人体解剖生理，其优点突出：（1）手术时间短。（2）术中出血少。（3）术后疗效明显。（4）术后恢复快、痛苦小。（5）术后并发症少。,PPH手术缺点,（1）出血是此类手术的第一大危险并发症,直肠血供丰富，故出血量大且凶猛，且术后止血困难，如不及时处理易发生危险，国内外文献均有大出血的报道，姚礼庆等报道PPH术后出血率为16.67%；,我们观察发现，由于吻合后钛钉钉合不严，常有博动的血管暴露，需缝扎止血，术中出血、止血是延长手术时间的
5、主要原因；如果缝合不彻底或缝线脱落，术后有可能反复出血。,（2）荷包缝合时扎破血管易造成黏膜下血肿，严重者影响手术甚至无法继续操作。,（3）由于吻合器钉仓有限，在治疗黏膜脱垂时，如需切除较宽黏膜，一次切除宽度常不理想，有时需两次或多次手术；我们对PPH术后3年的患者进行随访，直肠黏膜脱垂术后远期效果最差，与此有关。,PPH术中注意事项,注意事项,（1）最好使用高度可调节的手术台（缝荷包时升高，击发时降低）以方便操作。（2）应选择骶麻等效果良好的麻醉方法，使肛周充分松弛。（3）术前不必过度扩肛，扩肛器内栓能轻松置入即可。,注意事项,（4）在放置透明扩肛器的同时，用34把无损伤钳向外牵拉肛管黏膜,
6、以免导致荷包缝合位置高度不够；如遇肥胖或臀沟深的患者更为重要；天津李惟民采用掰除透明扩肛器外缘的左右两翼、保留上下两翼成哑铃形状的方法解决此问题。,注意事项,（5）尽量采用带针细线做荷包缝线，我们曾用穿针丝线作荷包缝合为手术带来过麻烦，如荷包缝合时出现较大的粘膜下血肿、牵引时缝线断裂等。,（6）灵活掌握荷包缝合的进针点及位置,进针点和前一针的出针点一定要尽可能地接近，进针深度要确实到黏膜下，可带到部分肌层增加固定效果；痔术单荷包即可，脱垂及前突可缝双荷包增加切除宽度，但不可过度追求宽度而使荷包间距过宽，导致吻合口张力太高裂开或超过钉仓容积而致环切不完整，痔的缝合高度为齿线上23cm，脱垂及前突
7、可在齿线上56cm；荷包缝合的正确与否，是该手术成功的关键。,注意事项,（7）置入吻合器前检查吻合器是否存在故障，我们曾经有1例吻合器旋紧到一半时脱扣，不能旋紧也不能退出。,（8）吻合器旋紧后即可击发，击发后即可旋开，击发前后保持一段时间并不能减少出血。,（9）术中止血采用3-0或4-0的可吸收软线8字缝合止血，采用引流管外裹止血敷料填入肛管，这样有利于观察出血情况和排气。,术后并发症分析,术后并发症分析,（1）术后出血：术中止血不严密或大便干结刺激吻合口、盲目灌肠、换药不当引起；术中应严密止血，后者可给予软化大便减少对吻合口刺激等对症处理。,（2）肛门疼痛：术中过度扩肛导致肛管撕裂，吻合口位
8、置过低引起；手术动作要轻柔，不必过度扩肛，吻合口应高于齿线。,（3）小腹坠痛：术中牵拉荷包线用力过大引起；热敷或休息数小时后即可缓解；出现术中及术后小腹坠痛，术后第二天均可缓解。,（4）腹胀恶心：敷料填塞过紧或肛门括约肌痉挛引起，可松解敷料或肛管排气；有时甚至出现低位不完全肠梗阻；我们主张术毕常规留置排气管，以减少此问题的发生。,（5）黏膜下血肿：缝荷包针线太粗，或操作不当引起，一般可自行消散。（6）大便带血：多为术中陈旧性血块，可自行消失。（7）异物感：多数患者术后有轻微异物感，吻合口愈合及钛钉脱落后可恢复正常。,综上所述，PPH开展10余年来，不断发展完善，应用越来越广泛，临床治疗效果令人满意，与传统手术相比，具有手术操作简单、安全、有效，疗程短，术后恢复快，病人痛苦小等优点，值得肯定和推广,通过观察，侧卧位行PPH术可明显缩短手术时间，并可取得与截石位或折刀位同样的手术效果，对老年及体弱患者尤为适用，其临床经验更待有进一步的积累和完善。,肛肠科寄语,肛肠科全体医护人员 诚交有“痔”之士 细心-照顾患者 爱心-关心患者 专心-治好患者-保您“茅塞顿开”！宝丰县人民医院肛肠科,此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢,
