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1、24小时动态血压监测方法及临床意义动态血压可全面、详尽地观察一天中血压的动态变化。它与高血压并发症有较好的相关性，有助于合理进行降压治疗、进行疗效评价和预后判断等。动态监测血压的应用，使高血压病的研究、临床诊断、治疗和预后评估，进入了一崭新阶段， 动态血压的监测方法 直接法：采用导管插入肱动脉，需使用便携式微量泵持续输入肝素生理盐水。 间接法：采用上臂袖带间隙性自动充气加压，然后拾取气囊内的压力波信号。本院现采用此种方法。指套式动态血压记录仪：在指套上安装一个压力传感器，测量左手食指的动脉血压。但手指的活动会导致较大的误差。 ABPM记录方法 间接法袖带充气加压方式 间接法：每1530分钟测定
2、的24小时血压平均值与直接法相关性好，而且安全方便。 间接ABPM的局限性 不能获得24小时的全部资料。 自动加压测量时身体要尽量保持安静。 剧烈活动或运动时测压，由于袖带的移动或肌肉紧张可导致较大误差。 睡眠时，上臂位置的变化或被躯干压迫可影响血压读数的可信赖度。 袖带频繁地充气放气，晚上影响病人休息，影响睡眠时段血压评估。 适应症：经医生诊治，有以下情况者，可考虑作动态血压监测： 医院内测得血压，与在家中测得血压有较明显差别。发作性高血压。顽固性高血压。体位性低血压。 可能与血压改变有关的症状如：晕厥。高血压治疗效果的评估。 ABPM舍弃标准: 由于ABPM的局限性，有少数血压读数可信度差
3、，应予舍弃： 收缩压： 260mmHg或70mmHg。 舒张压：150mmHg或40mmHg。 脉压：150mmHg或20mmHg。 被舍弃的血压读数约占全部读数的1015%。 ABPM正常参照值 24小时血压平均值：125/80mmHg。 白昼血压平均值135/85mmHg。 夜间血压平均值115/70mmHg。 血压负荷10%。 *血压负荷是24小时内收缩压或舒张压超过正常的百分率。 24小时血压波动类型 1：夜间低下型： 在夜间睡眠时血压有明显的下降 可见到血压平稳期和自发波动期 通常见于正常生活的健康人及大多数轻、中度高血压者 随着年龄的增长，24小时血压波动幅度变小。 24小时血压波
4、动类型 2：全日型 血压昼夜波动节律不明显或消失 多见于重症高血压或伴有心、脑、肾明显收缩者、睡眠呼吸暂停综合征和严重失眠者。 24小时血压波动类型 3：夜间血压上升型 白昼血压低下或直立性低血压 夜间血压升高 见于严重植物神经功能障碍者和部分明显动脉硬化的老年人 24小时血压波动类型 4：嗜铬细胞瘤型 某些见于嗜铬细胞瘤和及少数原发性高血压患者 常表现为发作性血压升高和直立性低血压。 ABPM的作用 在冠心病的应用 ABPM联合Holter监测有助于鉴别冠心病心绞痛和心律失常究竟是血压下降还是血压升高所诱发。如果ST段压低发生在血压升高之后，提示血压升高造成心室壁应力增加是心肌缺血的主要诱因
5、。同步观察常可发现在高血压患者室性早搏的次数与收缩压、舒张压水平呈正相关。 指导降压治疗和评价药物疗效 降压疗效不仅要观察随测血压，而且要了解24小时血压平均值、最高与最低血压值以及等张与等长运动时的血压值。 如果ABPM证实某些顽固性高血压属于收缩压大幅度波动，可以通过减慢心率来控制血压。 各类降压药物对白昼和夜晚的血压作用并不相同。在具体选择降压药物时要参照血压昼夜节律，尤其对血压昼夜节律消失者要设法恢复正常的血压昼夜节律，有助于预防并发症的发生。抗高血压治疗的目标是将血压降至正常或理想水平，同时恢复紊乱的血压昼夜节律。而ABPM则有助于降压药物的选择。通过ABPM方法观察研究表明血管紧张
6、素转换酶抑制剂类药物适用于治疗24小时内血压持续升高的高血压病人，以使之在24小时内平稳的降压；而对杓形病人，则不宜使用，以免加重夜间低血压。阻滞剂夜间血压下降不明显，适用于杓形高血压病患者，普通剂型对抗夜间血压升高的作用不如缓释剂型。利尿剂和钙离子拮抗剂对血压的节律无明显影响。这些特点都有助于临床合理用药。 根据ABPM提示的血压高峰与低谷时间，选择作用时间长短不一的降压药，可能更有效性控制血压，减少药物的不良反应 高血压患者的动态血压监测结果表明 :非杓型高血压的中风发生率明显高于杓型 ,并认为杓型患者夜间血压下降阻止了高血压所致的心血管损伤。各类降压药物对血压昼夜模式的影响也不完全相同
7、,非杓型者控制夜间血压显得尤为重要。 杓型：一般把夜间平均血压比日间平均血压下降率为10%20%的血压昼夜节律称为杓型。大多数轻、中度高血压患者在夜间睡眠是血压有相当明显的降低，但随着年龄的增长，昼夜波动幅度较小。 非杓型(non-dipper)：夜间平均血压下降不足10%但大于0%。多见于重度高血压患者或伴有靶器官严重受损者、睡眠呼吸暂停综合征和严重失眠者。非杓型血压的患者罹患左室肥厚和脑血管病的危险明显增加 反杓型(reverse-dipper)：夜间平均血压下降220mmHg和/或舒张压140mmHg，不论有无临床症状，都应诊断为高血压危象在高血压的进程中，如全身小动脉发生暂时性强烈痉挛
8、，周围血管阻力明显上升，致使血压急骤上升而出现一系列临床症状时称为高血压危象。这是高血压时的急重症，可见于缓进新型高血压各期和急进性高血压，血压改变以收缩压突然明显升高为主，舒张压也可升高，常在诱发因素作用下出现，如强烈的情绪变化、精神创伤、心身过劳、寒冷的刺激和内分泌失调等。病人出现剧烈头痛、头晕、眩晕，亦可有恶心、呕吐、胸闷、心悸、气急、视力模糊、腹痛、尿频、尿少、排尿困难等。有的伴随自主神经紊乱症状，如发热、口干、出汗、兴奋、皮肤潮红或面色苍白、手足发抖等；严重者，尤其在伴有靶器官病变时，可出现心绞痛、肺水肿、肾功能衰弱、高血压脑病等。发作时尿中出现少量蛋白和红细胞，血尿素氮、肌酐、肾上
9、腺素、去甲肾上腺素可增加，血糖也可升高，眼底检查小动脉痉挛，可伴出血、渗出或视神经乳头水肿。发作一般历史短暂，控制血压后， 病情可迅速好转，但易复发。在有效降压药普遍应用的人群，此危象已很少发生。 2、高血压脑病。是排除性诊断，需要排除出血性和缺血性脑卒中和蛛网膜下腔出血。在急进型或严重的进行高血压病病人，尤其是伴有明显脑动脉硬化者中，可出现脑部小动脉先持久而明显的痉挛，继之被动性或强制性扩张，急性的脑循环障碍导致脑水肿和颅内压增高从而出现了一系列临床表现，在临床上称为高血压脑病。发病时常先有血压突然升高，收缩压、舒张压均高，以舒张压升高为主，病人出现剧烈头痛、头晕、恶心、呕吐、烦躁不安、脉搏多慢而有力，可有呼吸困难或减慢、视力障碍、黑蒙、抽搐、意识模糊、甚至昏迷，也可出现暂时性偏瘫、失语、偏身感觉障碍等。检查可见视神经乳头水肿，脑脊液压力增高、蛋白含量增高。法作短暂者历时数分钟，长者可数小时甚至数天。妊娠高血压综合征、肾小球肾炎、肾血管性高血压和嗜铬细胞瘤的患者，也可能发生高血压脑病这一危急病症。
