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1、60周岁退役士兵信息采集表附件 60周岁以上农村籍退役士兵信息采集表 行政区划代码： 填表单位： 01姓 名 04身份证号码 05出生日期 07户口类别 02性别 1男2女 03民族 照片 年 月 日 06退役证件号 1农村2城镇 08户口簿上住址： 省 市 县 09实际居住地址： 省 市 县 10入伍时间 年 月 日 11退役时间 年 月 日 13所服义务兵役折算年限 年 12服义务兵役起止时间：自 年 月 日至 年 月 日 14服役部队名称 15服役部队代号 16健康状况： 1良好 2一般 3差 18婚姻状况： 1未婚 2已婚 3离异4丧偶17生活状况：1良好 2一般 3差 19就业情况：
2、1在职 2不在职 20家庭情况：家庭人口 人，其中，18岁以下 人 60岁以上 人 21医疗保障方式：1新型农村合作医疗2城镇居民基本医疗保险3城镇职工基本医疗保险4商业保险5无 22养老保障方式：1新型农村养老保险2城镇居民养老保险3城镇职工基本养老保险4商业保险5无 23住房情况：房屋性质1自有2承租3寄住房屋面积： ，房屋间数： 间是否危房1是2否24是否属于孤老：是否 25劳动能力：1具备 2部分丧失 3完全丧失27如第26项选择“是”，请选填以下项目：残疾军人伤残公务员伤残人民警察伤残民兵民工烈属因公牺牲军人遗属病26是否具有其他优抚对象身份：是否 故军人遗属在乡老复员军人带病回乡退伍军人参战退役人员参试退役人员 28是否享受低保待遇:是否 29是否享受五保待遇：是否 30联系电话 31身份认定依据：1个人档案 2退伍证件 3已认定人员书面证明 4其他 负责人： 填表人： 填表日期： 年 月 日
