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1、65岁以上老年人健康档案编号 宜丰县65岁以上老年人健康档案 姓 名： 现 住 址： 户籍地址： 联系电话： 建档单位： 建 档 人： 责任医生： 建档日期： 年 月 日 江西省宜丰县卫生局制 个人基本信息表 姓名： 编号- 性 别 身份证号 本人电话 常住类型 血 型 文化程度 职 业 婚姻状况 医疗费用 0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别 联系人姓名 工作单位 民 族 联系人 电话 出生日期 1户籍 2非户籍 1汉族 2少数民族 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性：1否 2是 3不详 / 1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上
2、 6不详 1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员 4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员 1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况 1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗 / 支付方式 4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他 药物过敏史 1无 有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他 / 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11其他法定传
3、染病 12其他 既 往 史 疾病 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月 手 术 1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间 外 伤 1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间 输 血 1无 2有：原因1 时间 / 原因2 时间 父 亲 家 族 史 兄弟姐妹 / / 母 亲 子 女 / / 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他 遗传病史 残疾情况 1无 2有：疾病名称 1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5
4、肢体残疾 6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾 / 健康体检表 姓名： 编号- 体检日期 年 月 日 责任医生 1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮 症 11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛 状 19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他 体 温 一 般 状 况 呼吸频率 身 高 老年人 情感状态* 体育锻炼 饮食习惯 生 活 方 式 饮酒情况 吸烟情况 1粗筛阴性 2粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分 锻炼频率 锻炼方式 吸烟状况 日吸烟量 1每天 2每周一次
5、以上 3偶尔 4不锻炼 分钟 坚持锻炼时间 / 1从不吸烟 2已戒烟 3吸烟 平均 支 岁 戒烟年龄 岁 年 每次锻炼时间 次/分钟 cm 脉 率 血 压 体 重 左 侧 右 侧 / 次/分钟 / mmHg / mmHg kg 1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖 开始吸烟年龄 饮酒频率 日饮酒量 是否戒酒 1从不 2偶尔 3经常 4每天 平均 两 1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄： 岁 岁 开始饮酒年龄 饮酒种类 脏 器 功 能 听 力 运动功能 皮 肤 巩 膜 查 体 肺 淋巴结 视 力 口 腔 近一年内是否曾醉酒 1是 2否 1白酒 2啤酒 3红酒 4黄酒 其他 / 3
6、龋齿 4义齿(假牙)口唇 1红润 2苍白 3发干 4皲裂 5疱疹 齿列 1正常 2缺齿 咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生 左眼 右眼 1听见 2听不清或无法听见 1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作 1正常2 潮红3苍白4 发绀5黄染 6色素沉着7其他 1 正常 2 黄染 3 充血 4其他 1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他 桶状胸：1否 2是 呼吸音：1正常 2异常 罗 音：1无 2干罗音 3湿罗音 4其他 心 脏 肛门指诊* 乳 腺* 外阴* 阴道* 妇科 宫颈* 宫体* 附件* 其 他* 血常规* 尿常规* 心率 次/分钟 心律：1齐 2不齐 3绝对不齐 杂音：1无 2有
7、1未及异常 2 触痛 3包块 4前列腺异常 5其他 1未见异常2乳房切除 3异常泌乳4乳腺包块5其他 / 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 血红蛋白_g/L 白细胞_/L 血小板_/L 其他_ 尿蛋白_尿糖_尿酮体_尿潜血_ 其他_ 尿微量白蛋白* _mg/dL 大便潜血* 肝功能* 1阴性 2阳性 血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L 白蛋白 g/L 总胆红素 mol/L 结合胆红素 mol/L 肾功能* 血清肌酐 mol/L 血尿素氮 mmol/L 血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L 总胆固醇 mmol
8、/L 甘油三酯 mmol/L 血 脂* 血清低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L 血清高密度脂蛋白胆固醇 mmol/L 糖化血红蛋白* % 乙型肝炎 表面抗原* 心电图* B 超* 宫颈涂片* 其 他* 脑血管疾病 1阴性 2阳性 1正常 2异常 1正常 2异常 1正常 2异常 1未发现 2缺血性卒中 3脑出血 4蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血发作 6其他 / / 胸部X线片* 1正常 2异常 现存主要健康问题 肾脏疾病 心脏疾病 1未发现 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎 6其他 1未发现 2心肌梗死 3心绞痛 4冠状动脉血运重建 5充血性心力衰竭 6 心前区疼痛 7其他 血管疾病 眼部疾病 1未发现 2视网膜出血或渗出 3视乳头水肿 4白内障 5其他 / / / 1未发现 2夹层动脉瘤 3动脉闭塞性疾病 4其他 神经系统疾病 1未发现 2有 其他系统疾病 1未发现 2有 1体检无异常 2有异常 健康 异常1 评价 异常2 异常3 异常4 危险因素控制： / 1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼 5减体重 6建议疫苗接种 / 7其他 1定期随访 健 2纳入慢性病患者健康管理 康 指 3建议复查 导 4建议转诊
