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1、ADL评估表日常生活活动能力量表评估 姓名: 性别: 年龄: 床号: 诊断: 住院号: 序 项 目 号 分数 內 容 评估日期 1 进食 10 o自己在合理的时间內可用筷子取食眼 前的食物。若需辅具时,应会自行穿脱。 5 o需部分帮助。 0 o依赖。 15 o自理。 10 o需要少量帮助(1人)或语言指导 2 转移 5 o需两人或1个强壮、动作娴熟的人帮助。 0 o完全依赖别人。 5 o可独立完成洗脸、洗手、刷牙及梳头。 0 o需要別人帮忙。 10 o可自行进出厕所,不会弄脏衣物,并能穿好衣服。使用便 盆者,可自行清理便盆。 5 o需帮忙保持姿勢的平衡,整理衣物或使用卫生紙。使用便 盆者,可自
2、行取放便盆,但须仰赖他人清理。 0 o需他人帮忙。 5 o可独立完成。 0 o需別人帮忙。 3 修饰 4 上厕所 5 洗澡 行走 6 15 o使用或不使用辅具皆可独立行走50公尺以上。 10 o需要稍微的扶持或口头指导方可行走50公尺以上。 5 o虽无法行走,但可独立操纵轮椅并可推行轮椅50公尺以上。 0 o需別人帮忙。 10 o可自行上下楼梯 5 o需要稍微帮忙或口头指导。 0 o无法上下楼梯。 10 o可自行穿脫衣服、鞋子及辅具。 5 o在別人帮忙下、可自行完成一半以上的动作。 0 o需別人帮忙。 10 o能控制。 5 o偶尔失禁。 0 o失禁或昏迷。 7 上下楼梯 8 9 10 穿脫衣服 大便控制 小便控制 10 o能控制。 5 o偶尔失禁或尿急或需別人帮忙处理。 0 o失禁、昏迷或需要他人导尿。 总 分 评估者 说明:此表是用来评定日常生活活动能力的,以患者日常实际表现作为依据,而不以患者可能具有的能力为准。 自理能力分级:1、总分40分 重度依赖 2、总分4160分 中度依赖 3、总分6199分 轻度依赖 4、总分100分 无需依赖