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1、CT检查申请单样表姓名 检查地点 XX医院 CT检查申请单 门诊号 住院号 性别 病员联系电话 男 年 女 龄 科 室 检查编号 年 月 日 病 室 床 号 病史及体征： 其它检查结果： 临床诊断： CT增强检查请补充下列临床资料： 肝功： 肾功： 有无甲亢病史： 有无过敏史： 检查方式： CT平扫 CT平扫+增强 检查部位： 颅 脑 眼 眶 视神经管 颞 骨 鞍 区 副鼻窦 鼻 骨 颈 部 胸 部 心 脏 上腹部 下腹部 盆 腔 双髋关节 左膝关节 右膝关节 肢 体 其它 椎 体从 到 共部位 椎间盘从 到 共部位 临床操作的CT引导 请注明所选检查部位重点观察结构 图像后处理方式： 三维重
2、建 X线计算机体层成像 申请 医师 签名： 诊断 医师 签名： 检查 技师 签名： 收费 人员 注意：本页背面有CT检查注意事项，请病员仔细阅读。 放射检查病员告知书 放射检查是利用X射线穿过人体并使胶片感光以及直接或间接作用于显示屏上的荧光物质产生荧光而显示出人体内部解剖结构影像的一种检查方法，在疾病的诊治中发挥着非常重要的作用，它包括透视、照片、计算机断层扫描检查等。因为X射线对人体有生物效应，超过剂量的射线照射对人体健康有害，因此放射检查应遵循医疗照射正当化和放射防护最优化的原则，有明确的医疗目的，严格控制受照剂量，只要把握好以上原则，患者并不用对放射检查产生顾虑和恐惧心理。 l 患者和
3、受检者在接受放射检查时，应听从专业医生的安排对邻近照射部位的敏感器官和组织进行屏蔽防护。 l 应当尽量以胸部X射线摄影即照片代替胸部透视检查，可明显减少受照剂量并且照片检查的影像清晰度高并且可以保留下影像资料从而避免不必要的重复检查。 l 患者和受检者在接受放射检查过程中，陪护人员及其他候检者应在检查室外等候并关闭检查室防护门以避免受到不必要的照射。因患者病情需要其他人员陪同检查时，陪检者应穿戴好防护用品。 l 孕妇及婴幼儿如非必须，应避免做放射检查。育龄期妇女如果怀孕，应在做放射检查前告知医生。 l 在保证诊断效果的前提下，如果其它检查方法的诊断效果与放射检查相似，应优先采用其它检查方法。
4、CT检查注意事项 l 检查前患者请除去检查部位范围内的金属物品及佩戴的饰物如项链、耳环、金属钱币、金属纽扣等。 l CT增强检查需提前预约，一般情况下于预约次日安排检查。CT增强检查前须做造影剂过敏试验，有过敏史的患者请在做过敏试验前特别告知治疗室护士。做心脏及冠状动脉CT检查的患者检查前须控制心率在70次/分以下，请带好控制心率药物至放射科备用。 l 增强检查结束后患者须在检查室外观察15-30分钟，如无不适再离开。 l 婴幼儿及烦躁不合作患者检查前须镇静或麻醉。 l 做腹部及盆腔检查的患者检查前须口服500ml胃肠道对比剂，做盆腔检查的患者须等膀胱充盈时方能检查。做过消化道钡餐检查患者，须一周以后才能进行腹部CT检查。 l 检查报告单领取时间：急诊检查半小时内领取，常规检查2小时内领取。住院病人检查报告由放射科医生于检查当日下午送到临床各科室。如遇有疑难病例需会诊讨论时，检查报告领取时间另行通知。
