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1、ICU患者合并高钠血症的观察及护理ICU患者合并高钠血症的观察及护理 1定义 高钠血症指血钠过高并伴血渗透压过高的情况。钠离子 由于细胞膜上的Na+ -K+泵作用，不断将进入细胞内的Na+排出，同时使K+进入细胞内，因而钠离子主要存在于细胞外液，占细胞外液中阳离子总数90%以上，在维持细胞外液渗透压和容量中起决定作用。 Na+ 丢失，细胞外液容量将缩小；Na+ 潴留，细胞外液容量则扩大 2病因 1.水摄入不足 航海迷航或沙漠中缺乏水源，昏迷、拒食、消化道病变引起饮水困难，脑外伤、脑血管意外等导致渴感中枢迟钝或渗透压感受器不敏感，原发性饮水过少症等均可引起水摄入不足导致高钠血症。 2.水丢失过多
2、 经肾外丢失：高热、高温环境剧烈运动导致的大量出汗可引起水从皮肤大量丧失；喘息状态、过度换气、气管切开等可使水从呼吸道丢失过多；胃肠道渗透性水样腹泻也可造成本症，如果同时合并饮食障碍，情况可以严重恶化。 经肾丢失：主要由中枢性尿崩症及肾性尿崩症或应用大量渗透性利尿药引起。1）托拉塞米起效迅速：静脉用药10分钟即可起效，达峰时间为12小时。作用持久：体内半衰期为3.8小时，作用持续时间长达58小时。2）呋塞米半衰期1/21小时，作用持续时间为2小时。长期或大剂量应用时，常出现电解质紊乱，如低钾、低钠、低镁血症，排钾量是拖拉塞米3倍，机体会对该药产生耐药性，呋塞米被列为世界反兴奋剂机构列为违禁药物
3、。12%经肝脏代谢对肝脏损伤小3）氢氯噻嗪类半衰期15小时长效利尿4）螺内酯保钾利尿药5）渗透性利尿剂甘露醇高渗葡萄糖溶液、尿素等脱水疗法主要增加流肾血液。在应用脱水剂时注意血钠浓度变化不得超过0.5mmol/h防止脑水肿。 6）长期鼻饲高蛋白流质饮食等所致的溶质性利尿 3.水转入细胞内 可见于剧烈运动、抽搐等，由于上述原因造成细胞内小分子增多，渗透压增加，促使水进入细胞内，一般持续不长。乳酸性酸中毒时，糖原大量分解为小分子的乳酸，使细胞内渗透压过高，水转移到细胞内，也造成高钠血症。 4.钠输入过多 常见于注射NaHCO3、过多输入高渗性NaCl等 5. 对钠排泄障碍所致的高钠血症 见于右心衰
4、竭、肾病综合征、肝硬化腹水等肾前性少尿；急、慢性肾功能衰竭等肾性少尿；代谢性酸中毒、心肺复苏等补碱过多；老人或婴幼儿肾功能不良；库欣综合征、原发性醛固酮增多症等排钾保钠性疾病；使用去氧皮质酮、甘草类排钾保钠类药物等。 潴钠性高钠血症比较少见，主要因肾排钠减少和摄入钠过多所致，神经精神症状为其主要临床表现，症状的轻重与血钠升高的速度和程度有关，初期病症不明显，随病情发展症状逐步加重，神志恍惚，烦躁不安，抽搐、惊厥、癫痫样发作，昏迷乃至死亡 6.特发性高钠血症 由口渴中枢障碍或AVP调节异常引起，确切病因不明。少部分病例可有脑肿瘤、肉芽肿等病变，或创伤、脑血管意外等病史。 3临床表现 取决于血钠浓
5、度升高的速度和程度，急性高钠血症比慢性高钠血症的症状较严重。高钠血症主要临床表现为神经精神症状。早期主要症状为口渴、尿量减少、软弱无力、恶心呕吐和体温升高；体征有失水。晚期则出现脑细胞失水的临床表现，如烦躁、易激惹或精神淡漠、嗜睡、抽搐或癫痫样发作和昏迷；体征有肌张力增高和反射亢进等，严重者因此而死亡。 4治疗 1.首先是尽可能去除病因或针对病因进行治疗。如缺水应立即让患者饮水即可纠正高钠血症。对于失水过多性和钠排泄障碍所引起者则采取不同的方法治疗。 1.失水过多性高钠血症除病因治疗外，主要是纠正失水，失水量可按下列公式计算：男性：缺水量=0.6体重1-(正常血钠浓度mmol/L)/(病人所测
6、得的血钠浓度)。女性：缺水量=0.5体重1-(正常血钠浓度mmol/L)/(病人所测得的血钠浓度)。此公式内的体重是指发病前原来的体重。计算所得的缺水量是粗略估计，不包括等渗液的欠缺、每天生理需要补充的液体(每天约1500ml左右)和继续丢失的液体在内。如果不知道病人原来的体重，则可按下列公式计算所需补充的水量：男性：所需补充水量=4现有体重欲降低的钠量(mmol/L)。女性：所需补充水量=3现有体重欲降低的钠量(mmol/L)。 2.补充液体的溶液首选等渗盐水与5%葡萄糖液，按1/43/4或11比例混合配制。葡萄糖进入体内后很快被代谢掉，故混合配制的溶液相当于低渗溶液。也可选用0.45%盐水
7、或5%葡萄糖溶液。在采取静脉补液时应当注意的是：补液速度不宜过快，并密切监测血钠浓度，以每小时血钠浓度下降不超过0.5mmol/L为宜，否则会导致脑细胞渗透压不平衡而引起脑水肿。 3.补液途径有经口饮入，不能自饮者可经鼻胃管注入，一般用于轻症病人。此途径安全可靠。症较重特别是有中枢神经系统临床表现者则需采取静脉途径。 4.对钠排泄障碍所致的高钠血症的治疗主要是排除体内过多的钠，可输5%葡萄糖液，同时用排钠利尿药以增加排钠，可用呋塞米(速尿)或依他尼酸钠(利尿酸钠)。这些利尿药排水作用强于排钠，故使用时必须同时补液。如果病人有肾功能衰竭，则可采用血液或腹膜透析治疗。透析液以含高渗葡萄糖为宜。同样
8、应监测血钠下降速度，以免下降过快而引起脑水肿。 5护理 高钠血症的护理 严密观察病情变化，注意神志、精神、瞳孔、生命体征变化，并持续血压、心电图和血氧饱和度监护。及时巡视病房，观察患者皮肤弹性变化，如发现皮肤干燥、弹性差、精神差、意识有加深的应及时报告医生，及时查血生化和渗透压。每日监测血钠、尿钠等生化指标 注意其动态变化，以指导临床治疗，同时注意血钾的变化，血钾过低时应及时处理，以防低血钾对机体产生危害。 准确记录出入量 高钠患者每日口服或胃管注入温开水200ml/次，1次/24h。要严格监测尿量，保持液体出入量平衡。合理安排输液计划，控制液体滴速。所输液体张力越低，输液速度应越慢，以防发生脑水肿。
