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1、JT叔叔伤寒杂病论慢慢教课程6 JT叔叔伤寒杂病论慢慢教课程6 少阳小柴胡汤寻找少阳区块 摘自伤寒杂病论慢慢教第六段课第五堂 柴胡剂与少阳病 关于柴胡汤，开始跟同学分辨主证之前，我想先说明一下我教小柴胡汤大概的规划。 我在想啊，课上成这样，有些同学可能会怕，感觉这个课，好象教一辈子也教不完。但我教柴胡汤会教得比较多一些，是因为我想借着仲景的柴胡汤，把历代的一些柴胡剂都跟同学顺过一遍。 这有什么意义呢？这样说好了，中国现在还有在使用的方剂大概有三万首，三万首方剂之中，柴胡系的方剂占了八千首，所以如果在教柴胡汤的时候，能够把柴胡系的方剂总纲，带过一遍的话，等于是帮各位把中医学整个版图中，十五分之四
2、都处理掉了。我觉得花三星期处理掉十五分之四，应该还不算太亏。 为什么需要这么做呢？这是因为，张仲景的柴胡汤，尤其是小柴胡汤，提示了后代医家柴胡剂的使用可能性，可是，反过来说，为什么后代的医家，有小柴胡汤不用，要再去创出另外那八千种的柴胡汤？为什么？这一定是因为小柴胡汤，有它不适用的地方。也就是说，小柴胡汤有它的适用范围，在其它的状况下，医家会照实际遇到的状况，创造出更好用的方，比如说：加味逍遥散、柴胡疏肝汤等等学这样一块版图，虽然会是要来扫一遍时方的柴胡剂，但它也可以反证经方的柴胡剂在做什么，这样才比较容易决定在这么大的一个疾病类型中，什么主证要用什么汤，能让我们用得准一点。 今天的时间，我们
3、只能教一些些小柴胡汤的绪论，也就是少阳证的部分，我们只能介绍一小部分的少阳是什么？，比较详细的少阳是什么，这要等到我们连同难经、黄帝内经，以及孙思邈关于胆、三焦、肝的一些说法一起整理出来，会比较能引经据典地，处理少阳是什么这个主题。 那么，在众多柴胡剂中，滋阴养血的柴胡剂，那其实比较偏当归芍药剂，柴胡只是点缀的，我这次先不会带到；我们这次先带所谓疏肝解郁的柴胡剂，我们会从傅青主跟陈士铎的方剂里面，去抓出一个用药规律，等到我们熟悉这些规律以后，之后读到其它时方的柴胡剂，也会很容易理解。 当我在整理这些柴胡剂的时候，我跑去问了一些人，说我想把这些所有的柴胡剂都比对一遍，这样同学就能比较理解少阳到底
4、是什么，但有人，比如说我干爹，就告诉我：当年我在学柴胡剂的时候，我的老师不是这么复杂的教法啊 我干爹说，他的老师是这么教的： 要疏肝、调肝气、疏肝解郁这件事，疏肝的药，不如这样想： 如果是肝气不舒畅，呈显在消化轴的，那是四逆散； 肝气不舒畅，呈显在血分的毛病的，是加味逍遥散； 少阳病，才是小柴胡汤。 我的老师就这样教而已。 我听了之后，觉得：有道理！因为历代的柴胡剂，其实脱不出这三个范围。 就是，从四逆散里变化出柴胡疏肝汤、逍遥散变化出其他方，整个柴胡剂的推扩，大概不出这三种路数。 而小柴胡汤，治的是少阳病，所以历代从不把它列入保肝药，少阳病这个东西，跟肝脏没有太多的关系，甚至我们可以说，中医
5、所说的肝气郁结、疏肝解郁、调肝保肝，跟这个实质的肝脏都不一定有太多的关系。 怎么讲呢？因为实质的肝，比如说，脂肪肝，用实脾散，实脾散里面并没有疏肝解郁的药，那是湿阻中焦；实脾散是真武汤底。 肝忙不过来、毒性都化解不掉，我们要帮它排毒、让它轻松一点，可能用的是绿豆黄、蚬粉、半夏泻心汤，这里面也不一定有柴胡、芍药。 今天说的黄疸病，那总有机会跟肝胆相关了吧？对不起，张仲景把它分类到阳明篇，为什么会这样？因为造成黄疸的肝胆病变，那是消化轴的事情，搭不到六经传变的少阳病。也就是说，从这些疾病在分类上的归属，就可以让我们概略地看出张仲景伤寒论说的六经传变是怎样在画分人体功能的区块的，而这，和今日西医的解
6、剖学，是相当不同的视角。即使是和中医领域的五脏论治，也是从不同的基准点架构出来的。 所以说，处理实质的肝的时候，很多的东西跟柴胡剂其实一点也搭不到，各有各的打法，所以柴胡剂，说是处理肝吗？不一定，实质的肝，有另外的打法的；柴胡剂所活跃的领域，是另一个领域。 我觉得这个领域很难定义。因为，跟长辈在讨论少阳区块的时候，我们小朋友几乎讲什么都会被修理，比如说，少阳区块包含了胆跟三焦，我说三焦是不是淋巴？大人就会说：不可以说是淋巴，因为很多病，证明它不是淋巴。 那少阳是不是神经？大人又会说：不不，不可以说是神经 少阳区块的胆与三焦 因为少阳区块是一个很特殊的区块，要好好定义它，是不容易的事情。说到肝的
7、血分、气分跟柴胡证，还可以再加上神经疾患就是柴胡龙骨牡蛎汤证中拆解出来的一大堆东西，容易被惊吓、恐慌，西医归类到神经的疾病，其实还是有可能可以从少阳区块去医。 首先我们要来看，后代医家说的疏肝解郁这件事，跟我们要说的少阳区块，有什么关系？ 其实足少阳是什么经？是胆经；手少阳，是三焦经。要疏肝解郁，为什么不走厥阴肝经就好？ 这其实是一个很好的问题，因为直接走厥阴经的药，也存在啊，比如说当归四逆汤，或者是桂林古本的桂枝当归汤、或者是乌梅丸，这都是直接走厥阴经的药。真正的厥阴经的药，我们可能要教到厥阴篇的时候才认识它，所以到底什么东西是归到厥阴病？什么东西是归到少阳病？我们可能教了厥阴病再把它搞清楚
8、，而厥阴病有比较多东西是关系到实际上的肝。 那少阳病呢，它比较好象是胆经的区块、手少阳三焦的区块，当它运行得顺畅的时候，肝气就会比较通畅、肝就会觉得比较舒服，所以它好象是胆的顺畅度，关系到肝的舒服度，那这是不是实际上直接关系到肝脏这个脏器？我现在还不敢说它是一个绝对，这是一点。 不过这一点也是蛮不重要的一点，因为比较要紧的是，我们要能够定义出，什么是少阳？张仲景他说的少阳，到底是什么东西？这是比较需要去探讨的。 为什么所谓的柴胡剂，衍生出来的很多方子，或者说少阳病，会那么关系到中国人说的郁这个字？少阳病的特征就是人很郁卒，到底什么是郁？伤寒论所谓少阳区块的病，究竟是什么东西？我想这必须要扯到：
9、 什么是狭义的少阳？ 什么是功能的少阳？ 什么是广义的少阳？ 这三种少阳，可能会让人听起来觉得有点矛盾，好象它如果是A，就不该是B才对；但我认为，这三种，都对。我现在还没有能够那么清晰地去分辨它们的对错的能力，但至少我们从不同的角度所认识到的少阳，都需要和同学分析一下。 首先，我觉得最标准的少阳，还是要用内经来说，内经说的少阳其实是很单纯的，就是足少阳胆经啦。足少阳胆经从头到脚这样绕人的侧边区域，这个少阳胆经经过的穴道，管到的东西，会让人觉得它是人体最三八的一条经，就是它经过的重要穴位，是超级没有节操的，八婆，好象一个爱八卦的人，每家都要去串个门子，它经过人体所有平常不太对话的重要脏器，把它们
10、串联在一起，是人体的八卦之经。这条很三八的经，它有什么作为？ 而人体的手少阳三焦这个东西，因为足少阳胆经本身就像个爱打听消息的人，如果这个人觉得打听得还不够透澈，不过瘾，他可能就会去找一家针孔偷拍公司来帮忙，人体的针孔偷拍公司，就是我们这个三焦系统。三焦，在我们中国人的观点里，用一个最模糊的认识来说，像是人体里面有一个很大的腑，这个腑是什么？是贯串人体所有五脏六腑，形成一个能量的网，好象是把所有的五脏六腑都关在一个笼子里；好象五脏六腑是结在三焦这棵树干上的果实一样的这种感觉。至于三焦是肉体的存在？还是灵魂的存在？这个是有争议的，我们姑且不论。 所以足少阳胆经就发现：手少阳三焦这个东西，很好用！
11、它每一家都有经过，我要知道什么事，它都会告诉我！所以足少阳胆经跟手少阳三焦经就会有紧密的联系，我们经方中医的世界里，称三焦为足少阳胆经的什么？叫少阳游部，足少阳胆经在各处装设的分店、监视器。所以所谓的足少阳经病，临床上往往同时就等于手少阳三焦腑病。就是如果我们说三焦是一个腑的话，足少阳经的病，跟三焦腑病，多半是一起发生的。 所以，即使张仲景的六经传变，指的是足六经，我们在定义它的时候，有时候也要连手六经也一起算进去。 所以从这个角度来看，什么样的病，叫做手少阳三焦腑病？ 狭义的少阳 狭义的三焦，就是黄帝内经里讲的，三焦者，决渎之官，水道出焉，三焦这个东西，是挖水沟的官、它会挖出水道，那，这就是
12、淋巴嘛。 三焦是淋巴是最形而下，也最不稳妥的一个说法。 因为少阳胆经经过人的身体侧面，如果把颜料打进人的淋巴系统里面，会发现这些颜料全都堆在身体侧面的这个地方，也就是身体侧面的这个区块，是淋巴最容易走的地方。而往往少阳经病，是可以伴随着这些地方的淋巴不通的，所以我在临床上，有时候看到一个人，比如说，淋巴结一坨坨肿出来，小柴胡汤一帖下去马上就好，所以我一直以为小柴胡汤是清淋巴的药，但这件事情上，我的认知其实可能是错误的，后来就有学过西医的人来纠正我，他就说：拜托，淋巴这种东西它自己是不会发炎的，淋巴会结块，那一定是别的地方在发炎。也就是说，我理所当然地认为小柴胡汤一下去，淋巴就扫干净，清三焦就是
13、清淋巴，可是事实上人的淋巴不一定有什么可扫干净的，是血液在发炎，淋巴才会结块，所以小柴胡汤在这个事情来讲，可能其实是扫血液，不是扫淋巴。它说不定是把其它东西打得很干净，淋巴打得很干净只是结果之一。所以，以结果论，就会觉得淋巴就是手少阳，但这个说法，其实还是有争议的。 当然，时方柴胡清肝汤之类的方子，治疗淋结小坨的瘰疬还是蛮有效的，我说，三焦等于淋巴会讲得太武断，但若说三焦涵括淋巴，说不定是可以的。 如果小柴胡汤果真是淋巴药的话，那淋巴癌它应该会很好用，因为它力道很大，可是淋巴癌用小柴胡汤，并不见得好用，所以我们知道专门的淋巴药，跟经方的柴胡剂可能还是有一线之隔。 至于说慢性的淋巴肿，那有可能是
14、虚劳的建中汤证，不是柴胡汤证。 经方之中，代表性的清三焦的药是柴胡汤，补三焦的药，是辅行诀里的黄耆建中汤 我们从辅行诀来看一下古代汤液经法的结构，这个结构看起来很美，怎么说呢？古方的世界里，我们说小阳旦汤是什么？就是今天的桂枝汤，它的药味是桂、芍、草、姜、枣，辅行诀里的小阴旦汤是什么？是芩、芍、草、姜、枣，所以桂枝，一个温开的药，跟黄芩一个凉性的药，行成一个对照。桂枝汤治疗的，是表面受到风邪；黄芩汤治疗的，是里面有风邪、会肚子绞痛的热性下利。如果桂枝汤在辅行诀里面再加一味饴糖，就是麦芽糖，它叫做正阳旦汤，这样的结构很像小建中汤，不过小建中汤的芍药有加倍，加饴糖的正阳旦汤，芍药不加倍，但意思是类
15、似的，效果也差不多。 大阳旦汤跟大阴旦汤呢？正阳旦汤上面呢，如果芍药乘以二，有饴糖、再加黄耆五两之多，这个叫大阳旦汤，可能这就是古方世界真正的黄耆建中汤，黄耆放到五两这么多。如果是小阴旦汤，加上柴胡八两、半夏半碗，这就是大阴旦汤，也就是后来的小柴胡汤加芍药，所以张仲景的小柴胡汤，在古方的世界叫做大阴旦汤。以实际疗效来讲，大阳旦汤是最补三焦的，大阴旦汤是最清三焦的这样的一个对比。 颈部的淋巴结块，要一下子就把它拔掉，小柴胡汤可以用，但是小柴胡汤有没有办法把它医到好？通常没有办法，要用补药，建中汤之类，或是柴胡剂再搭补肾药，才能把它医到好，就是体质上的问题要建中汤才能调节，小柴胡汤只是把它清干净，
16、但是虚劳的人就是淋巴很容易堆东西的人，所以要先改善他虚劳的体质。 既然三焦药的柴胡汤或者是建中汤，都或多或少地对今日解剖学说的淋巴有作用；而且，柴胡汤或建中汤所调节到的所谓免疫机能，也和淋巴的运作有高度的重叠性。乍看之下，好象三焦就是淋巴了？ 但是，如果我们回到中医的视角，却又会发现：中医说的三焦或是少阳的运作，仍有很多东西是淋巴所不能包含的。也就是说，如果以淋巴当做基准点来谈三焦的话，或许是一个不够完整的基准点。 比如说，前面在教真武汤的时候，有带到过一点少阴病，那时候我说，扁桃腺发炎，常常是少阴区块虚了，从少阴治。 当时是因为我们班上大部分都是大人，所以这样讲。其实呢，扁桃腺发炎，有另外一
17、个类型，就是少阳病，如果这个扁桃腺发炎，是发生在小孩子身上的时候，就要看有没有少阳主证或是建中汤主证。 怎么说呢？日本人在使用经方的医案里面，有提到一种腺性病体质，就是小孩子三天两头扁桃腺发炎、喉咙痛，这样的一种体质。日本的医生会去看这个小孩，是不是虚劳的体质，是的话就会开建中汤，或者是看有没有柴胡证，有的话就开小柴胡汤，然后就可以让这个小孩，变成一个不太会扁桃腺发炎的状态。 也就是说，在小孩子身上的扁桃腺发炎，好象不一定要算到少阴去？这是一个比较特别的状态。 之前有认识的学中医的朋友说，他的老师年轻的时候，扁桃腺很会发炎，后来吃了夏枯草煮鸡蛋，就都不发了。我这朋友三十来岁，也照着这么吃，结果
18、，感冒时，扁桃腺，照烂不误。其实，像这一类的方子，就是典型的儿童与青少年专用的方剂，过了三十岁，就很没效；过了三十五岁，再吃，就几乎没什么可期待的了。 我们可以说儿童是稚阳之体，一个在发展中的人体，他的成长还没有完成的时候，很多问题可以从少阳治；但是一旦已经不再使用这个区域，扁桃腺发炎就是从少阴治了，在发育中的儿童、青少年身上可能会看得到这个现象。 所以这个儿童腺性病的体质，就会变成，走三焦的药，或者建中汤，或者柴胡汤，这样可以体现出少阳的两个面的治法的这件事情。 为什么小孩子我们说他活在少阳区块呢？又为什么这件事情就又和淋巴脱开了呢？这是一个等一下我们再说明的话题。 但，说完了狭义的少阳，在
19、进入广义的少阳之前，我们要先讲一个中间的东西，叫做功能的少阳。功能的少阳，是一个非常重要的部分，那至于广义的少阳为什么稚阳之体会活在少阳区块这个我们等一下再讲。 功能的少阳 一四逆散的功能少阳 我们在讲中国人的广义的少阳之前，我们要先讲功能的少阳。 什么叫做功能的少阳？就是如果用西医的角度来寻找中国人所谓的少阳，找这个少阳区块，足少阳胆经的病，人会郁闷，会失调，或者柴胡枳实芍药甘草汤证里讲的，胆气不降，所以消化不良，常常叹气；或者黄帝内经讲的，少阳有病，人会喜欢叹气、不讲话这些所谓的郁闷，这个郁字，到底是什么东西？我们可以这样说，如果用西医的眼光来找人体的少阳，中国人说的少阳是西医里的什么东西
20、？就是人体内脏的，自律性的也就是不能用意志控制的神经跟内分泌的这一区块，怎么说呢？近代的西医发现了，其实人体消化系统的许多脏器，都会分泌一种激素，去告诉另一个脏器我的状况现在是怎么样，也就是说，脏器与脏器之间，是会相互沟通的。那么这个沟通，如果是用神经的话，我们说它们是在打电话；如果是用激素的话，我们说是寄信，就是脏器之间是会互相寄信的。这样的一整套人体内脏互相沟通的机能，是西医所认识的领域里，中国人所说的少阳。 如果这个机能有问题的时候，人会怎么样？他的内脏会失调，怎么样失调？这个内脏在做这件事的时候，下面一个内脏不知道该做什么好，或者是两者做的事刚好冲突到，所以一个人可能就吃了饭就这里痛那
21、里痛，那他到了西医院去检查，什么病都没有，可是他就是这里不舒服、那里不舒服，这里闷痛、那里闷痛的，身体的自我沟通的机能有问题，所以会这样子。 比如说，半夏泻心汤证，虽然这也不是真的少阳，但它说的心下痞，是什么东西？用西医来解释的话，他们会这么说，他们说人体的胃的胃酸，它是很酸的，所以从胃部要到十二指肠里面的食物，其实是很酸的，Ph值是在3.5左右的，非常酸，我们的胃酸要流下去，经过十二指肠这一段的时候，我们的胰脏、肝脏都会分泌一些东西进来，让这些食物回复到7.5左右的酸碱值，也就是说一开始从胃到十二指肠，是很酸很酸的，过了十二指肠以后，它会变成微碱性，不然一直流下去，就把肠子烧坏了。那么如果这
22、个人的肝不好，肝不好就来不及分泌一些东西，让这些酸性的东西变碱性，这个时候这个区域就会分泌一种内分泌素，去抑制胃的运作，也就是说，当它觉得它忙不过来了，它就会叫胃不要分泌胃酸，因为这里已经忙不过来了，于是胃就忽然间停止分泌胃酸了，可是，胃里还有没消化完的东西啊，于是这时候，这个人就会觉得胃闷闷、胀胀的，胃不知道该怎么办好，所以这个人就会在吃饭后一小时左右，觉得胃闷胀、不舒服，所以这是人体内部，讯息互相传导造成的结果。这个要怎么医？治脾胃吗？不是的，这时候如果吃半夏泻心汤，以西医的观点来讲，就是让肝比较舒服一点，因为肝是一个一旦它舒服了，自我疗愈能力很好的脏，所以让它舒服了，让它分泌出它该分泌的
23、东西了，人就舒服了，所以说半夏泻心汤以西医的角度讲，不一定是治脾胃，而是一个帮助肝脏比较舒服的药。 我举这个例子是要说，人的内脏是会互相传达讯息的，当这个传达讯息的过程变得很混乱的时候，内脏就会开始失调。 这样子的状况发生的时候，我们说柴胡汤这个药方的功能，是帮一个人调畅气机，让这个人身体的气，能够舒畅、不要郁闷。其实郁闷，我觉得以西医的人体自我沟通系统来讲，是有意义的，因为我们一般说一个人气郁不舒畅、吃东西就浑身到处不舒服，几乎就是一个柴胡芍药枳实甘草汤可以医得不错，或是这个方剂衍生出的类似的方剂。 柴胡芍药枳实甘草汤在干什么？我们之前教枳实的时候有教过提垂汤对不对？还有在张仲景的治疗妇人的
24、方子里，有一个方子叫做枳实芍药散，一个妇人生完小孩之后，肚子绞痛，怎么办？肚子绞痛，经方一律是用芍药对不对？因为芍药可以让收紧的平滑肌放松，那消化道的脏器是平滑肌、子宫也是平滑肌，所以都可以放松。可是为什么妇女月经痛，可以用小建中汤，而妇女产后腹痛，就要用枳实芍药散呢？这是因为产后的人，子宫要收缩成原来的状态的，用了芍药，一直处在一个放松的状态，就不能复原了，所以怎么办？加枳实，也就是说，芍药让平滑肌放松，枳实让平滑肌收缩，这两个药是互相帮忙，又不互相抵消的，所以它又能做到放松、又能做到收缩，那柴胡枳实芍药甘草汤里面为什么要有枳实？这是因为它好象在帮内脏做马杀鸡一样，该松的地方要松、该紧的地方要紧，大概是这样的。柴胡大概是以少阳区块为主要舞台，去调和一个人的少阳区块，也就是一般中医术语的调畅气机。
