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1、截肢患者的护理,苏雪葵创伤骨科,截肢的概念,截肢是指通过手术切除失去生存能力，没有生理功能，危害人体生命的部分或全部肢体，以挽救病人生命。,一、截肢率,1、按年龄 中老年：最高，血管疾病相关 年轻成年人：创伤及后遗症 儿童：先天缺如为主。2、性别 男性（75%）女性3、部位 85%发生于下肢,截肢的适应症,1.创伤严重创伤致皮肤、肌肉、血管，神经以及骨骼处于无法修补的状态，以下肢者居多。或因长期伤残导致不可改善的肢体功能丧失，并有血液循环不足和神经功能障碍，使病人精神压力大，生活负担重，身体慢性消耗以至衰竭者。2.肿瘤肢体的恶性肿瘤尚未转移者。3.周围血管疾病血栓闭塞性脉管炎导致肢体坏死者；严
2、重的动脉硬化引起肢体缺血感染等。4.严重感染急慢性感染，经多种治疗无效，感染恶化而危及病人生命者；长期广泛慢性感染，溃疡经久不愈甚至癌变，肌肉纤维化，挛缩畸形，功能丧失即无法根治又影响健康者。5.神经损伤久冶不愈的神经损伤，合并营养性溃疡，坏死组织释放毒素而造成病人毒血症表现，则应考虑截肢。6.畸形先天性畸形的下肢一侧肢体短缩，关节挛缩和巨型肢体而影响功能者。绝对指征：伤肢血运丧失或无法修复的病肢。,截肢的一般原则,1.在达到截肢原有目的的提前下，尽可能地保留残肢长度。2.对严重创伤肢体的截肢，以尽可能保留存活组织和残肢长度为原则。,截肢平面的选择原则,肿瘤 以尽可能切除病变为原则。良性肿 瘤
3、一般在肿瘤上方10厘米；恶性肿 瘤一般截肢平面与病变部位隔开一 个关节为好，至少应在肿瘤 平面上 方515厘米。严重创伤 尽可能保留存活组织和残肢长度。周围血管疾病所致肢体坏死 结合病人情况 而确定截肢平面。,理想截肢平面,上臂：从肩峰向远端 量至1520cm的范围前臂：从鹰嘴向远端 量至 515cm的范围大腿：从大转子向远 端量至1525cm范围小腿：从胫骨平台向 远端量至515cm范围,术前护理,（一）截肢手术前的评估1、全身情况的评估 在手术前，对每个截肢手术患者全身状况进行认真、仔细、全面的检查，评估。对于有严重损伤的患者一定要排除合并症。患者的机体状况能否接受手术，对血管疾病患者或糖
4、尿病患者，要注意控制血糖，判断截肢后安装假肢的条件以及以后功能康复、训练、利用假肢活动能力的大小等都要做出评估。2、对截肢前肢体的评估 对因不同病因而截肢应进行不同评估。如因感染而需截肢者，应考虑是否需要开放截肢。对外伤后需要截肢者应评估患者残端须有良好的皮肤及软组织覆盖以及截肢水平，对血管疾病及糖尿病引起肢体干性坏死者，则应确定患肢的血液循环及肢体坏死部位。,术前护理,（二）手术前患者的护理1、急危重患者应首先考虑抢救生命，采取多种有效措施，纠正休克及水、电解质紊乱及酸碱平衡，预防重要脏器的病理损害和功能衰竭，即要抢救患者生命，改善患者的全身状况，也要积极做好术前准备，为手术创造条件。2、心
5、理护理 虽然截肢的长度部位不同，但都会使躯体外观遗留永久性缺陷，并相应使肢体功能出现障碍或丧失，不仅影响正常生活劳动和社会交往，而且造成病人永久的心理创伤，其潜在的不良心态可爱影响患者的一生。因此，一旦决定截肢后有必要选择性地向病人通报病情，介绍治疗的重要性，手术的具体方案，介绍相同病例康复效果，帮助病人从悲观、绝望的心理中走出来，并做好家属的工作，取得理解、信任和支持。3、合理利用选择抗生素 对肢体严重外伤及感染应及时做细菌培养及药敏实验，根据结果选择抗生素，慢性感染的病人术前应大剂量应用抗生素3天以上，防止术后残端感染。对特异性感染病人应做好隔离，最好术后并发症的发生。,术前护理,4、控制
6、和消除潜在性疾病 对糖尿病，贫血，严重衰竭，水、电解质紊乱的病人应积极采取对症治疗，控制病情，改善机体状况，待全身状况好转后再进行手术治疗，以增加残端和伤口的愈合能力，减少术后并发症的发生。5、对有贫血，低蛋白血症，长期慢性消耗性疾病，恶液质等病人术前应补充高热量、高蛋白、高维生素饮食，必要时可输血或给予静脉高营养，以利于伤口的愈合。6、对截肢部位皮肤完整者，术前应做好皮肤准备，肢体有开放性伤口、窦道、感染病灶时，术前应加强换药。7、术前将病情告知，征得病人和家属同意并签字，报院领导审批，待院领导签字后方可施行截肢术。8、下肢截肢病人训练床上使用大、小便器，指导学会拐杖的使用，进行手臂拉力训练
7、，以便术后扶拐下地活动。,术后护理,1、严格床头交接班 尤其是对于严重创伤后感染、高龄或年幼患者，每班做到床头交接班，严密观察病人的生命体征，全身状况及残端伤口情况。2、心理护理 截肢术后，病人身体外观发生变化，对病人心理造成极大的打击，病人往往产生压抑，悲观情绪，要理解病人烦躁、易怒行为，关心体贴病人，加强巡视，并鼓励家属多关心病人，给予心理和精神支持。热情关心的态度会融化患者心中的恐惧、自卑、逃避。介绍术后康复计划，鼓励病人树立积极回归社会、家庭的信心，逐渐恢复正常生活，最终使病人能通过自我调节，正确面对现实。3、残端包扎 所有骨突出均应用棉垫衬护，然后用弹力绑带包扎，弹力绑带包扎不宜过紧
8、，应做到斜形环绕，直至关节的近侧。,术后护理,4、防止伤口出血 注意截肢术后肢体残端渗血情况，床边备止血带，以防残端血管结扎线脱落导致大出血而危及生命，若创口出血量大，立即在肢体近端扎止血带，通知医生，及时处理。5、妥善固定引流管，防止折叠、扭曲、脱落、滑出，保持引流通畅，维持负压状态，并观察引流液的颜色、性质、量并准确记录，如每小时大于200ml及时通知医生处理。6、每日应观察残端的皮肤，注意有无压痛，发红或其他皮肤受到刺激或撕裂现象，不可在残端上贴胶布，因撕掉时能刺激皮肤造成溃破。7、功能锻炼 截肢后无论年龄的大小，教育程度高低，对如何锻炼肌力、防止关节僵硬及康复支具的使用，训练知识缺乏，
9、使他们面对残缺的身体更显得无能、无力、无助，护士应热情、亲切地向患者介绍功能锻炼的方法。,术后护理,（1）日常功能训练 术后残端应给予均匀压迫，以促进残端组织收缩。术后1天抬高患肢，促进静脉回流，防止肿胀，病人卧术休息，鼓励深呼吸及有效咳嗽咳痰方法，预防肺部感染。（2）关节活动训练 指导关节活动的原则是从被动活动到主动辅助活动，再过度到主动活动。具体方法是：术后第2天起在不引起不能耐受疼痛情况下，进行被动的范围尽量接近正常的最大限度的髋关节屈、伸、外展、内收等活动，活动时速度要缓慢，动作要轰轻柔，2次/天，屈、伸、外展、内收每日3遍。当患肢疼痛减轻后后逐渐过度为主动辅助运动，最后吊患者进行主动
10、运动，每天2次或3次，每次1015分钟。,术后护理,（3）增加肌力与耐受训练1）屈髋肌训练 仰卧，健肢屈髋屈膝，双手抱住健侧膝盖，将残肢尽量屈曲坚持5秒。2）伸髋肌训练 仰卧，残肢下垫一软枕，嘱患者使残肢向下尽量将软枕压扁并坚持5秒。3）髋内收肌训练 仰卧或俯卧，双腿间夹一软枕，嘱患者使残端尽量内收将枕头压扁并坚持5秒。4）髋外展训练 仰卧或俯卧，嘱患者将残肢尽量外展并坚持5秒。以上活动每天各做610次，每天各做5遍，35天后将软枕换成稍硬的海绵垫，让患者看到自己取得的进步，增强信心，坚持锻炼。（4）对残端进行按摩，拍打，有残端蹬踩，先蹬踩在柔软物品上，由软到硬，并逐渐增加残肢的负重，如此可软
11、化残肢面的韧性及肌肉力量，以促进新生血管形成，通常残肢于2月缩至原来的大小，以适合空戴假肢。,并发症的观察及护理,1、出血和血肿 由于术中止血不彻底，组织处理不妥当，血管残端结扎张脱落，残端受到意外创伤，均可造成残端大出血。患者可突然感到残端疼痛并有肿胀感，此时，病人血压未下降，敷料也可能没渗血，但可发现残端肿胀，有波动感，如果有引流管可见引流管中有大理血液流出，出血造成患者失血、血肿，会延迟切口愈合，也易继发感染。1）床边备止血带，以便大出血时及时止血。如是髋关节离断术后，为了防止股动脉大出血，床旁可备足够沙袋，以便应急时压迫止血。2）术后应每2小时挤压引流管1次，以保证引流通畅，防止块阻塞
12、引流管，术后72小时拔出引流管后适当在周围给予及时压迫组织,如发现有大量积血流出，则应延缓取出引流物，立即加压包扎。,并发症的观察及护理,3）引流物取出后发现残端血肿，可在无菌条件下穿刺抽液，并加压包扎。4）对严重出血或血肿反复发生者，则需手术探查止血。2、残肢疼痛 截肢术捂钱端疼痛原因很多，主要有神经残病组织再生，形成神经瘤，残端组织挤压，牵拉时引起疼痛。此外残端炎症、血肿、骨质增生、死骨存留都会引起疼痛。1）对术后正常出现的伤口疼痛及时按按医嘱应用镇痛药，解除病人疼痛。2）对残端感染、血肿应对治疗；对骨质增生、死骨存留者通过手术切除骨刺，清除死骨。3）对对神经痛的预防关键是手术操作，术后理
13、疗、热敷、按摩均可减轻疼痛。4）对神经瘤引起的顽固怕疼痛，可通过手术切除局部瘢痕组织和神经瘤，使神经断端回缩到正常的肌肉间隙中去。,并发症的观察及护理,5）幻肢觉和幻肢痛 绝大多数病人术后很长一段时间内对已经切除的部分肢体依然存在着和种虚幻的感觉，尤其是术前曾有长期严重疼痛的患者更易发生。幻肢疼痛多为持续性疼痛，且以夜间为甚，其特点和程度不一，剧烈疼痛者少。术前做好宣教解释，使患者有充分的思想准备，接受对肢体截除的事实，并给予有效的心理护理是预防幻肢痛的有效方法。对疾病史较长的病人可轻轻扣击其神经残端（或神经痛），也可采取多种理疗方法，如热敷、离子置入等。早期装配假肢，如下肢假肢者可早期下床，
14、对残端间歇性加压刺激，一般数月后穿戴正规假肢后，幻肢觉，幻肢痛可望消失。顽固性幻肢疼痛者除以上处理外，还可行普鲁卡因封闭、交感神经阻滞或交感神经切除术。对幻肢疼痛等不主张应用镇痛药物治疗，因为其属于精神因素引起，药物治疗虽有止痛和暗示作用，但并不解决根本问题，且易形成药物依赖性。,并发症的观察及护理,3、残端感染 无论是残端软组织感染还是合并骨髓炎，都会加重病情，延长愈合时间，并形成大面积的瘢痕，残端感染以周围血管疾病面截肢者多见，尤其是糖尿病患者。此外，也可见于严重创伤，急性坏疽病人。1）术前应针对性应用抗生素，术中严格无菌操作，严格清创，认真止血，尽可能排除易感染因素。2）术后适当加压包扎
15、，根据情况残端留置引流物。3）及时做局部渗出液细菌培养和药敏感实验，合理应用抗生素。4）发现局部感染后可拆除部分缝线，感染灶及时引流，严重感染或特异性感染（如气性坏疽）应完全开放伤口，积极抗感染治疗，必要时再行高位截肢术。,并发症的观察及护理,4、残端窦道和溃疡 原因：残端局部血液循环不佳，残端经受了带有假肢时所承受的压力，皮肤破溃形成溃疡；伤口缝合不良，切口瘢痕组织过多，周围出现皱褶容易藏污纳垢，引起毛囊炎或皮肤糜烂；伤口深部存留异物，导致经久不俞愈的残端窦道。1）早期加压残端护理，促进局部血液循环，并注意残端皮肤的摩擦、拍打，提高皮肤的耐压和耐磨。2）保持残端清洁，加强伤口护理。3）皮瓣过
16、长可行切口上切除，皮肤糜烂和溃疡者，应针对病因病因及时去除，按时换药。4）对慢性不愈的窦道应采取手术治疗，清除异物，切除窦道，必要时可植皮。,并发症的观察及护理,5、关节挛缩 术后由于残端疼痛、感染、肌肉痉挛，术后患肢未放置于功能位或忽略了伸屈关节的功能锻炼，都有可能致残肢上方的关节发天挛缩，手术截肢平面不齐使残肢肌力不平衡，也是导致畸形发生的原因。大腿截肢术后应防止髋关节屈曲、外展挛缩，小腿截肢术后应避免关节屈曲挛缩。1）下肢截肢患者抬高患肢不可超过2天，及时使残肢维持在伸展位或固定于功能位。注意不要将患肢放在枕头上抬高，要利用床尾抬高的方法达到使患肢抬高的目的，因为这可能造成髋和膝关节的屈
17、曲。2）术后及时应用镇痛药物，解除肌肉痉挛，并注意预防残端感染。3）膝下截肢术后，坐、躺时汪要让残肢垂下床缘，长时间牌屈膝位；膝上截肢术后，不要将枕头放在两腿之间，更不要把残肢放在拐杖的手柄上。4）病情稳定后应及时行残肢功能康复产，鼓励病人勤翻身，可俯卧、侧卧，每次更换体位持续30分钟以上，俯卧时可在腹下垫一软枕，残肢用力向内挤压，以增强内收肌肌力，防止外展挛缩。5）对关节轻、中度挛缩需要通过楔形石膏和手术治疗。,并发症的观察及护理,6、残端紧缩 多发于上肢近侧，残端出现肿胀、硬化、发红、水疱、伤口内渗出液增多，易合并感染。1）残端提高、弹力绷带包扎、压力包扎不仅能控制水肿，而且可使脂肪组织缩
18、小，便于日后能紧凑于假肢臼内，不再发生萎缩。2）臼状石膏可给残端坚实的压力，更好地控制水肿，紧裹和保护伤口，使残端能萎缩。7、残端水肿或萎缩多由于残端过短或肢槽不合所致，结果造成局部血液和淋巴循环障碍、使残端水肿加剧，从而导致肌肉萎缩。1）术后抬高患肢位置，促进静脉血液回流，注意术后2天后平放肢体。2）绷带包扎过紧或不得要领造成的残端水肿，应及时松解，改用弹力绷带包扎。,并发症的观察及护理,3）使用石膏绷带和立即性假肢可减轻残端水肿，使用石膏时应注意观察，防止松脱。4）加强残肢功能锻炼，改善局部血液循环，避免残端水肿。5）残端过短或假肢槽不合体时，易造成局部挤压，影响血液循环，导致残端水肿而出
19、现肌肉萎缩，应及时更换合适假肢，局部按摩、理疗，加强功能锻炼。8、残端骨突出多发生于儿童截肢术后，由于儿童骨骼继续生长发育，而皮肤、软组织等发育缓慢或停滞，断骨端因生长超过残端软组织所能适应的长度向外突起，无法适应假肢，只能手术修复。,截肢术后的锻炼,膝上截肢术后：呼吸练习；残肢的被动运动，以髋内收为主；俯卧位练习和髋关节主动伸展运动，防止屈曲挛缩：躯干和健肢的肌力训练；残肢肌肉渐进抗阻性练习。所有运动不能过分，以免伤口裂开。(2)膝下截肢术后：以股四头肌肌力训练和预防膝关节屈曲挛缩为主，其它原则同上3)双膝上或膝下截肢术后：除上述原则外，加强双上肢的功能训练，为持拐作准备；。,功能锻炼,1）
20、日常功能锻炼 术后遵医嘱抬高患肢，促进静脉回流，防止肿胀。残端给予均匀压迫，促进残端软组织收缩,也可行按摩拍打,用残端蹬踩,由软物到硬物,逐渐增加其负重,强化其韧性和肌肉力量,促进新血管形成。,功能锻炼,2）关节活动训练 具体方法：在不引起疼痛的情况后下，进行髋关节屈、伸、外展、内收等活动，活动时动作要缓慢、轻柔。膝下截肢术后，病人躺，坐时不要让残肢垂下床缘，长时间处于屈卧位。膝上截肢术后不要将枕头放在两腿之间，更不要把残肢放在拐杖的手柄上。,功能锻炼,3)病情稳定后及早开始残肢的功能锻炼。鼓励病人勤翻身，每日俯卧次以上，每次分钟以上，俯卧时在腹部及大腿放下一枕；嘱病人用力下压软枕，以增强残肢
21、伸肌张力。并可在两腿间放置一软枕，残肢向内挤压，以增强内收肌肌力，防止外展挛缩,功能锻炼,残端伤口无出血和渗液，伤口无发热，无剧烈疼痛，无局部红肿时即可进行功能锻炼。为保持关节强硬度，对残端进行按摩、拍打，每次40下，3次/d。取站立位，身体保持平衡，用残端踩在柔软物品上，适当将身体重心移向患侧，逐渐由软到硬，使患肢早日负重，增强残端承受压力、重力能力，每天俯卧两次以上，在腹部及大腿下放一软枕，嘱患者用力下压软枕，增强伸肌肌力，在两腿间放一枕，残肢用力向内挤，增强内收肌肌力，防止外展挛缩。开始康复训练要耐心指导患者，消除患者因仍感患肢幻觉感而拒绝做康复训练，坚持感觉患肢仍在的基础上与健侧同时进
22、行肌肉的等长等张收缩，术后4周患肢幻觉消失,出院指导,指导患者继续加强残肢功能锻炼，注意加强营养，也不可擦酒精、贴胶布。注意观察残端皮肤有无发红、撕裂、压痛、皮肤糜烂等情况。患者残肢于13月后可缩至原来肢体大小，即可安装义肢。、伤口愈合后，指导病人每日用中性肥皂清洗残肢，不能清泡或在残肢上涂冷霜或油，以免软化残肢的皮肤，也不可涂酒精，酒精会使皮肤干裂。,小结,截肢是因伤情所迫，应用目前的技术也无法修复加以保留的一种治疗方法，是一种比较大的破坏性手术，给患者身心带来严重障碍，为能帮助患者建立良好的心理状态，接受现实，提高截肢患者的生活质量。面对截肢患者应立即开始个性化心理护理，根据患者不同的年龄、病情、社会文化、经济条件等制定不同的护理计划，使其树立自信，减轻痛苦，延长生命，最终使之既能面对现实承认残疾，又能树立勇气，战胜伤残，回归生活，回归社会。,谢谢！,thank you,
