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1、WHO残疾评定量表WHO残疾评定量表 姓名： 性别： 年龄： 民族： 住院号： 门诊号： 住址： 诊断： 一、理解与交流 内 容 1.1集中做事10分钟 1.2记住做重要的事 1.3在日常生活中分析并找到解决问题的办法 1.4学习新事物 1.5大体上了解人们说什么 1.6发起并继续一次谈话 无 轻度 1 2 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 中度 3 3 3 3 3 3 重度 极重度/不能 4 5 4 4 4 4 4 5 5 5 5 5 二、四处走动 内 容 2.1长时间站立 2.2从座位上站起 2.3在家中回移动 2.4走出家门 2.5长距离行走 无 1 1 1 1 1 轻度 2 2
2、2 2 2 中度 3 3 3 3 3 重度 4 4 4 4 4 极重度/不能 5 5 5 5 5 三、自我照料 内 容 3.1洗澡 3.2穿衣 3.3进食 3.4自己生活数日 无 1 1 1 1 轻度 2 2 2 2 中度 3 3 3 3 重度 4 4 4 极重度/不能 5 5 5 5 四、与他人相处 内 容 4.1与陌生人相处 4.2保持友谊 4.3与关系密切的人相处 4.4结交新朋友 4.5性活动 无 1 1 1 1 1 轻度 2 2 2 2 2 中度 3 3 3 3 3 重度 4 4 4 4 4 极重度/不能 5 5 5 5 5 五、生活活动、家务活动 内 容 5.2承担家庭责任 5.3
3、很好地完成您最重要的家务劳动 5.4干完您需要做的所有家务劳动 5.5按照需要，尽快完成家务劳动 无 1 1 1 1 轻度 2 2 2 2 中度 3 3 3 3 重度 4 4 4 4 极重度/不能 5 5 5 5 如果受试者有工作或是一名学生，则继续询问问 题5.8到5.11，否则跑到下一页。 内 容 5.8你的日常工作 5.9很好地完成您最重要的工作任务 5.10完成你需要做的所有工作 5.11按照需要尽快完成您的工作 无 1 1 1 1 轻度 2 2 2 2 中度 3 3 3 3 重度 4 4 4 4 极重度 5 5 5 5 六、社会参与 内 容 6.1您周围环境的阻碍和限制，使您产生多大困难？ 6.2其他人的态度和行为对您有尊严地生活造成多大困难？ 6.3您同其他人一样参加社区活动时，存在多大困难？ 6.4因为您的健康问题，您的家庭遇到多大困难？ 6.5您在自己的健康或疾病结局上花费多少时间？ 6.6您的健康问题对情绪的影响有多大？ 6.7您和您的家庭在您的健康问题上的经济花费有多大？ 6.8您自己在放松和休闲上遇到多大困难？ 无 轻中重极重度/度 度 度 不能 1 2 3 4 5 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 5 5 5 5 5 5 5 合计分数： 医师签名： 二0一 年 月 日
