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出生医学证明首次签发登记表出生医学证明首次签发登记表 分 娩 信 息 产妇姓名 新生儿性别 出生孕周 出生地点 住院病历号 出生时间 年 月 日 时 分 克 出生身长 医疗机构名称 厘米 周 出生体重 省 市 县 以上内容由接生人员填写，请核对正确无误后签字确认。 接生人员签字： 填表日期： 年 月 日 新生儿姓名及其父母相关信息 新生儿姓名 姓名 母 亲 信 息 国籍 住址 年龄 民族 有效身份证件类别 有效身份证件号码 结婚证编号 姓名 亲子鉴定证明编号 年龄 民族 父 亲 信 息 国籍 住址 有效身份证件类别 有效身份证件号码 领 证 人 姓名 与新生儿关系 有效身份证件号码 有效身份证件类别 件原件。 如果领证人不是新生儿母亲，必须提供新生儿母亲签字的委托书以及领证人本人有效身份证委托书 本人 ，于 年 月 日，在 分娩 男 女孩，现委托 其与本人关系是： 身份证号是： ，办理新生儿姓名为 的出生医学证明相关事宜。 委托人签名： 委托日期： 年 月 日 以上内容由领证人填写，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。出生医学证明一经签发，证件上的各项信息原则上不应变更。 领证人签字： 填表日期： 年 月 日 注:1.在本表背面粘贴出生医学证明存根、新生儿父母有效身份证、结婚证、亲子鉴定证明等复印件。 49
