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医师执业证书遗失补办申请表医师执业证书遗失补办申请表 姓 名 出生日期 毕业学校 身份证号码 单 位 通讯地址 邮政编码 年 月 日 联系电话 性别 民族 学历 正面半身照片 近期二寸免冠 执业医师 执业助理医师 医师资格类别： 临床 中医 口腔 公共卫生 医师资格级别： 原医师资格证书编码： 申请人签名： 年 月 日 单位负责人签字： 公章 年 月 日 市级卫生行政部门负责人签字： 公章 年 月 日 县区卫生行政部门负责人签字： 公章 年 月 日 补办医师执业证书所需资料： 1、登报挂失，提供报样一份； 2、填写医师执业证书补办申请表，分别加盖单位、县级卫生行政部门、市级卫生行政部门公章，到省卫生厅医政处补办； 3、医师资格证书、毕业证、身份证原件复印件；4、小二寸彩照一张。
