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1、工伤认定申请表填写范例4、工伤认定申请表填写范例 编号： 工 伤 认 定 申 请 表 / 申请人：中山市制品有限公司/黄 受伤害职工：黄 申请人与受伤害职工关系：劳动关系/本人 申请人地址：中山市镇街号 邮政编码：5284 联系电话：88 填表日期：XX年月日 劳动和社会保障部 制 职工姓名 身份证号码 工作单位 联系电话 职工、工种或工作岗位 事故时间 接触职业病 危害时间 家庭详细 地 址 黄 性别 男 出生年月日 XX年x月x日 中山市制品有限公司 工 XX年x月x日xx时xx分左右 接触职业病 危害岗位 诊断时间 参加工作 时 间 XX年1月 XX年x月x日 申请工伤或视同工伤 伤害部
2、位或疾病名称 职业病名称 申请工伤 右手食指 湖南省常德市村组号 受伤害经过简述： 本公司员工黄，于XX年1月进入本公司工作，任职工。在XX年x月x日上午10点30分在车间操作机器，在拿取零部件时，被机器伤右手食指。事后即送中山市医疗治疗。 受伤害职工或亲属意见 本人同意申请工伤认定。 签字 黄 年 月 日 用人单位意见： 所填情况属实，同意xx所受事故伤害为工伤。 法定代表人签字 印章 年 月 日 劳动保障行政部门审查资料情况和受理备注： 意见： 伤者已参加工伤保险 印章 年 月 日 工伤认定文书送达地址及代收人确认书 为确保工伤认定伤者或其直系亲属能及时、准确地收到工伤认定文书，在提出工伤认定申请时，伤者或其直系亲属应确认送达地址或指定文书代收人。或本人不能直接接收文书的，应指定代收人并提交代收人身份证复印件。申请人在劳动保障行政部门作出决定前变更送达地址的，应当及时以书面方式告知劳动保障行政部门。 因申请人提供或确认的送达地址不准确、拒不提供送达地址、送达地址变更未及时告知劳动保障行政部门、申请人本人或其指定的代收人拒绝签收，导致工伤认定文书未能被申请人实际接收的，文书退回之日视为送达之日。 送达地址：湖南省常德市村组号 邮政编码： 联系电话：88 代收人姓名：张 代收人身份证号码： 联系电话： 13 送达地址：广东省中山市镇村号 伤者或直系亲属签名： 年 月 日
