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1、残疾人康复需求调查表残疾人康复需求调查表 _省_市_县 姓 名 性 别 监护人 姓 名 家 庭 住 址 医疗保障情况 残 疾 类 别 医疗与训练 康复医疗 功能训练 享受城镇职工基本医疗保险 享受城镇居民基本医疗保险 享受新型农村合作医疗 得到医疗、康复救助 有其他医疗保险 费用全部自理 视力 听力 言语 肢体 智力 精神 男 女 身份证 号 码 民 族 联系电话 户口类别 农业 非农业 是否持有第二代残疾人证 有 无 视力：助视器 盲杖 盲人书写用具 盲人报时用具 其他 康复需求 辅助 器具 听力：助听器 人工耳蜗 其他 言语：语言训练器具 会话交流用具 其他 智力：认知图片 认知玩具 启智
2、用具 其他 肢体：生活自助器具 辅助坐、卧、翻身、站立器具 拐杖及助行器具 轮椅 防褥疮垫 集尿器具 坐便器具 阅读书写器具 装配假肢 装配矫形器 其他 其他 需求 填表说明附后 残疾人康复需求调查表填表说明 1. “残疾人康复需求调查表”由社区康复协调员填写、保存。 2. “姓名”栏，填写被调查残疾人的姓名，须与其身份证姓名一致； 3. “性别”栏，按照残疾人情况，在男或女项目后“”内划“”。 4. “民族”栏，填写残疾人民族。 5. “户口类型”栏，按照残疾人情况，在农业户口和非农业户口相应项目后“”内划“”。 6. “监护人姓名”栏，填写残疾人的法定监护人的姓名；没有法定监护人者，填写残
3、疾人的长期照顾人姓名，所填姓名须与其身份证姓名一致。 7. “联系电话”栏，填写残疾人的座机或手机。残疾人没有电话时，填写残疾人监护人的座机或手机。座机电话号码须带区号，格式如“010-12345678。” 8. 根据残疾人申领残联所发的第二代残疾人证情况，在“残疾人证”栏相应项目后“”内划“”。 9. “家庭住址”栏，填写残疾人的现住址。 10. 根据残疾人医疗保障情况，在“医疗保障情况”栏相应项目后“”内划“”。 11. 根据残疾的类别，在“残疾类别”栏相应项目后“”内划“”，多重残疾可划多项。 12. 根据残疾人的需求情况，在“医疗与训练”、“辅助器具”栏相应项目后“”内划“”。 13. 选项中没有提及的康复需求，在“其他需求”栏后作简要描述。
