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爆破作业单位许可证申请表爆破作业单位许可证申请表 单位名称 单位地址 作业地点 负责人 姓 名 公民身份号码 联系电话 注册资金 证照种类 采矿许可证 安全生产许可证 煤炭生产许可证 工商营业执照 种 类 爆破 工程 技术 人员 编 号 姓 名 爆破作业人员 爆 破 员 安 全 员 保 管 员 许可证编号 法定代表人 万元 技术负责人 银行账户 有效期至 公民身份号码 治安保卫负责人 方位 库区 四邻 安全 距离 仓库编号 1 2 被保护对象 储存品种 核定安全距离 核定储存量 企业法定代表人声明 我对申报的所有材料的真实性负责,保证本单位涉爆从业人员具备完全民事行为能力。 法定代表人签名: 年 月 日 经办人签名: 审批人签名: 年 月 日 设区的市级公安机关审 批 意 见 备 注 说明:申请单位应随本申请表提交民用爆炸物品安全管理条例规定的其他材料。