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1、妊娠合并贫血的诊断治疗及护理,妇产科 邱丽,内 容 一、血 液 二、贫血的定义 三、贫血与妊娠的相互影响 四、妊娠期贫血的诊断标准 五、妊娠期贫血的种类、诊断及治疗 六、护理,运输氧气、二氧化碳,免疫、吞噬病毒,凝血、止血,血液的组成及其功能,55%,运输血细胞,45%,一、血 液,红细胞的形态结构和功能,形态结构：两面凹的圆盘状；无细胞核。,正常值：平均直径7微米。个数：（3.5-5.5）X10个/L,功能：运输氧气、二氧化碳,红细胞的寿命：120天,红细胞主要成分血红蛋白,血红蛋白：人体内的每一个血红蛋白由一个珠蛋白和四个血红素（又称亚铁原卟啉）组成。血红素和珠蛋白构成的缀合蛋白质，是脊椎
2、动物血液的有色成分。在哺乳动物中，血红蛋白占红细胞干重的97%、总重的35%。其功能:运输氧和二氧化碳，维持血液酸碱平衡。,亚铁原卟啉,珠蛋白,二、什么是贫血呢？,单位容积血液内血红蛋白量或红细胞计数低于正常值。,贫血是妊娠期最常见的合并症，属高危妊娠的范畴。由于妊娠期血容量增加，而其中血浆的增加比红细胞增加相对较多，因此血液被稀释，产生生理性贫血。引起贫血的原因可因脾胃虚弱，消化不良以致摄入的铁、叶酸、维生素B12等造血物质缺乏，或因平素月经过多或寄生虫病、或消化道的慢性失血所致。,三、贫血与妊娠的相互影响,对母体的影响：1.孕妇的低抗力低下。感染。2.对分娩、手术和麻醉的耐受能力差。3.并
3、发症发生率增高。对胎儿的影响：轻、中度贫血对胎儿影响不大，重度贫血时可造成胎儿生长受限、胎儿宫内窘迫、早产或死胎。,四、妊娠期贫血的诊断标准,之前的标准WHO的标准：外周Hb110g/L，血细胞比容0.33。我国的标准：Hb100g/L，红细胞计数3.51012/L，或血细胞比容0.30。妊娠期贫血程度：、轻度：RBC3.03.5）1012/L，Hb 81100g/L。、中度：RBC2.03.0）1012/L，Hb 6180g/L。、重度：RBC1.02.0）1012/L，Hb 3160g/L。、极重度：RBC 1.01012/L，Hb30g/L。,现在的标准WHO的标准：外周Hb110g/L
4、，血细胞比容0.33。妊娠期贫血程度：、轻度：Hb 60 110g/L。2、重度：Hb 60g/L。,五、妊娠期贫血的类型,1、缺铁性贫血（iron deficiency anemia）2、巨幼细胞性贫血（megaloblastic anemia）3、再生障碍性贫血（aplastic anemia）,铁的分布,缺铁性贫血（iron deficiency anemia）是妊娠期最常见的贫血，占妊娠期贫血的95。体内用来合成血红蛋白的贮存铁缺乏，使血红蛋白合成量减少而引起的一种小细胞低色素性贫血。,1、缺铁性贫血,65%血红蛋白,其余组织铁(肌红蛋白),30%贮存铁 以铁蛋白和含铁血黄素的形式贮存
5、于肝、脾、骨髓等器官的单核-吞噬细胞系统内。,人体正常红细胞与低色素小红细胞,红细胞中心苍白区扩大，仅边缘着色较深，呈环状，提示血红蛋白含量减少，是低色素性贫血的特征。见于缺铁性贫血。,妊娠期缺铁的发生机制,主要原因：铁的需要量增加。补充不足。慢性感染及患有肝肾疾病等。其他可加重缺铁的情况有慢性失血、妊娠呕吐或慢性腹泻、双胎、铁质吸收不良、偏食等。,（一）诊断依据,病史：有月经过多等慢性失血性疾病史、有长期偏食、孕早期呕吐、胃肠功能紊乱等。临床表现：轻者无明显症状，重者可有乏力、头晕、气短、食欲不振、腹胀、腹泻。皮肤粘膜苍白、皮肤毛发干燥、口腔炎、舌炎。实验室检查：、血象：外周血涂片为小细胞低
6、色素型贫血。符合上述诊断，白细胞及血小板计数在正常。、血清铁浓度：能灵敏反映缺铁的状况，正常成年妇女血清铁为727umol/L，若6.5umol/L，可诊断为缺铁性贫血。、骨髓象：红系造血呈轻度或中度活跃，以中晚幼红细胞再生为主，骨髓铁染色可见细胞内外铁均减小，尤以细胞外铁减少明显。,（二）治疗,治疗原则：补充铁剂，去除导致缺铁的原因。补充铁剂：以口服给药为主，硫酸亚铁0.3g Tid，同时服维生素C0.3g及10稀盐酸0.52ml，促进铁的吸收。对重度贫血，不能口服者，可用右旋糖酐铁或山梨醇铁深部肌肉注射，应从小剂量开始，第一日50mg，无副反应，第二日增至100mg.每日一次。输血：当Hb
7、60g/L，接近预产期或短期内需剖宫产术者，应少量多次输血。输浓缩红细胞更好。产时产后处理：中重度贫血产时应配血备用。缩短产程，预防产后出血，产后抗感染治疗。,避免空腹服用，饭后或餐中服药可减少胃肠道不良反应，从小剂量开始。同时服用维生素C，增加铁的吸收。避免和谷类、乳类、浓茶、咖啡等同服，以免影响铁的吸收。液体铁剂应使用吸管或滴管将药液送至舌根部咽下，再饮温开水并漱口。口服铁剂期间大便可呈黑色或柏油样。铁剂治疗1周后网织红细胞开始上升，可作为治疗有效的指标；血红蛋白约在治疗2周左右开始升高、约810周恢复正常，此时仍需继续服用铁剂36个月，补足体内贮存铁，或在血清铁蛋白50g/L后停药。,口
8、服铁剂注意事项,2、巨幼细胞性贫血,巨幼细胞性贫血（megaloblastic anemia）是由叶酸或维生素B12缺乏引起DNA合成障碍所致的贫血。外周血呈大细胞型贫血，其发病率国外0.52.6，国内为0.7。,红细胞中心淡染区消失，整个红细胞着色较深，而且胞体也大，系胞体内血红蛋白含量增高所致，其平均红细胞血红蛋白的含量（MCH）增高，常见于巨幼细胞性贫血。,（一）病因,叶酸和维生素B12是DNA合成的重要辅酶。缺乏可使DNA合成障碍，全身细胞受累，尤以造血系统最明显，特别是红细胞系统。1、来源缺乏或吸收不良。人类不能自已合成叶酸，主要来源多种绿叶蔬菜如菠菜、青菜及动物肝脏。偏食、慢性消化
9、系统疾病，烹调方法不当。2、妊娠期需要量增加。正常妇女每日需要叶酸50100ug，孕妇每日需300400ug.3、排泄增多。叶酸在尿中排泄增多。,（二）对孕妇及胎儿的影响,严重贫血时，妊娠期并发症增多。可致胎儿神经管等多种畸形，胎儿生长受限、死胎等发生率高。,（三）临床表现与诊断,贫血：妊娠中、晚期出现，起病较急，为中、重度贫血。表现乏力、头晕、心悸、气短等。消化道症状：恶心、呕吐、腹泻、舌炎等。周围神经炎症状：手足麻木、针刺、冰冷等异常感觉。其它：水肿、表情淡漠等。,实验室检查、外周血象：为大细胞性贫血，血细胞的比容降低，MCV100fv，MCH32pg，大卵圆形红细胞增多，中性粒细胞核分叶
10、过多，网织红细胞减小，血小板减小。、骨髓象：红细胞系统呈巨幼细胞增多，占骨髓细胞总数的3050，核染色质疏松，可见核分裂。、叶酸及维生素B12的值：血清叶酸值6.8mmol/L（3ng/ml）、红细胞叶酸值227nmol/L（100ng/ml）提示叶酸缺乏。若叶酸正常，应测孕妇血清维生素B12值，若74pmol/L提示维生素B12缺乏。,（四）防治,加强孕期营养指导，改变不良饮食习惯，多食富含有叶酸的食物。有高危因素的孕妇，应从妊娠3个月开始每日口服叶酸0.51mg，连续812w。补充叶酸：叶酸5mg口服Tid,或每日肌注叶酸15mg,直至症状消失。如效果不理想，应检查有无缺铁，同时补充铁剂，
11、有神经系统症状者，应同时补充B12.维生素B12：100ug每日1次肌注，连续两周后改为每周2次，直至Hb恢复正常。Hb60g/L时，可少量间断输新鲜血或浓缩红细胞。分娩时避免产程延长，预防产后出血，预防感染。,3、再生障碍性贫血,再生障碍性贫血（aplastic anemia）简称为再障，是骨髓造血干细胞数量减少和质的缺陷，导致造血障碍，引起外周全血细胞（红细胞、白细胞、血小板）减小为主要表现的一组综合症。发病率 0.030.08。主要发病环节是细胞免疫异常，主要是T细胞功能亢进引起的造血组织损伤，造血微环境与造血干细胞量的改变是异常免疫损伤所致，是一种自身免疫性疾病。,（一）再障与妊娠的相
12、互影响,半数为原因不明的原发性再障，妊娠不是再障的原因，但妊娠可使病情加重。妊娠期并发症增多，如贫血性心脏病、出血、感染、妊娠期高血压疾病。Hb60g/L对胎儿影响不大，否则，对胎儿不利，可导致流产、早产、胎儿生长受限、死胎及死产。,（二）临床表现及诊断,主要表现为进行性贫血、皮肤及内脏出血，反复感染。分为急性、慢性两种型，孕妇以慢性多见。贫血呈正常细胞型，全血细胞减小。血红蛋白多在50g/L左右。大部分骨髓增生不良（涂片后于玻片上也有很多油滴，不易干燥）。增生不良部位淋巴细胞比例增高，网状细胞及浆细胞亦常增多，巨核细胞减少或缺如。若增生良好，则粒细胞系统比例下降，红细胞以晚幼红为主比例下降，
13、巨核细胞减少。,（三）处理,妊娠期：治疗性人工流产 病情未缓解时妊娠，应在做好输血的准备下行人工流产。妊娠中、晚期在严密监护下继续妊娠至足月。支持疗法：加强营养，吸氧，小量、间断、多次输新鲜血，或间断输成分血。有明显出血倾向者，给于肾上腺皮质激素治疗，也可用蛋白合成激素。预防感染。分娩期：尽量经阴道分娩，适当助产，缩短第二产程，防止第二产程用力过度。有产科指征者行剖宫产时，最好将子宫一起切掉。产褥期：预防产后出血及广谱抗菌预防感染。,六、护理,（四）有胎儿受伤的危险,常见护理问题,（三）有感染的危险,（二）有外伤的危险,（一）活动无耐力,活动耐力：相关因素：贫血，妊娠后期子宫增大，负担加重,主
14、要表现：活动持续时间短暂，活动后感心悸、气促。护理目标：病人能够保持良好的活动水平，活动耐力增加。护理措施：提供安静的休息环境，保证病人睡眠充足。护士操作做到四轻。嘱病人进食高热量、高维生素、高蛋白、含铁丰富的食物，如鱼、瘦肉、动物肝、菠菜等食物。嘱病人多卧床休息，适当减少活动量，外出检查可给予轮椅协助。将呼叫器和日常生活用品放在伸手可及之处，以便于拿取。协助病人做好生活护理，如入厕、洗漱等。重点评价：病人的生活护理是否得到保证。,有外伤的危险：相关因素 贫血引头晕眼花、疲乏无力,主要表现：病人在体位突然改变时（起床、转体、站立）因头晕而摔倒。护理目标：病人不发生摔倒、摔伤。护理措施：介绍病室
15、环境，让病人能很快适应；保持周围环境中没有障碍物，以降低受伤的危险。保持地面清洁、干燥。嘱病人活动时有人陪伴。指导病人坐起或站起时动作要慢，以防体位性低血压发生。嘱病人如有头晕则不要下床；如行走中出现头晕，应及时扶物站立或蹲下，以防摔倒。指导临床用药和评估病人活动量。重点评价：监测病人贫血有否好转，环境中可引起外伤的危险因素是否解除。,有胎儿受伤的危险：相关因素 母体贫血，致胎儿宫内缺氧，胎儿宫内发育迟缓。,主要表现：胎儿发育迟缓，胎动异常（频繁或减少）、胎心音异常（减慢或加快），早产、死胎。护理目标：使胎儿受伤的危险性降低。护理措施：积极纠正母体贫血，遵医嘱给予铁剂治疗，并观察药物疗效，向病
16、人介绍饮食治疗贫血的作用，纠偏食习惯。重度贫血者，遵医嘱给予少量多次输血，并观察有无输血反应。教会病人自计胎动次数，密切观察胎心音，出现异常，应及时处理。临产后密切监测胎儿对宫缩的耐受情况。分娩时做好新生儿抢救准备。重点评价：监测胎儿宫内发育情况，观察胎心音、胎动及胎儿对宫缩的耐受情况。,有感染的危险：相关因素 贫血使机体抵抗力降低。,主要表现：病人易患感冒，牙龈出血及局部口腔粘膜红肿，产后可发生会阴切口感染、发热，白细胞计数增高。护理措施：保持环境清洁、空气新鲜。注意保暖，避免受凉。保持口腔卫生。口腔有出血时，应使用软毛牙刷。做好会阴护理，勤换内衣裤。如有伤口，嘱其健侧卧位，以免污染伤口。腹部有伤口，应注意保持伤口敷料干燥，伤口换药时严格无菌操作。遵医嘱给予抗生素治疗，以预防感染。每天测体温，如有发热，及时通知医师。重点评价：观察体温、血白细胞的变化情况，观察有无局部或全身感染征象。,小 结 认识血液，了解贫血的定义，掌握妊娠与贫血的相互影响、诊断标准、种类及护理。,Thank you for listening,
