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1、痔的临床回顾性分析及总结,自20世纪70年代开始，人们对痔的本质和治疗有了全新的认识，从接受痔静脉曲张学说到认同目前学术界公认的肛垫下移学说及循环障碍学说，肛肠科医生对痔治疗的认识也随之变化。2000年以后云南省各地肛肠专科先后开展了PPH、STARR、TST、DG-HAL、RPH手术，随着手术大量开展，术后随访观察时间及病例的增加，发现各种手术方法运用中存在病例选择不合理，手术适应症欠规范，由此带来术中术后并发症较多，如术中术后出血，继发血栓或血肿，肛缘水中，肛乳头肥大，痔复发脱出等问题，有必要对痔手术治疗进行观察、总结、研究及规范。,目 录,一、痔的发病情况概述二、痔的理论沿革三、痔病手术
2、治疗的历史渊源及现状四、器械介入痔术式的规范化及评价五、省内外相关学术团体活动情况,一、痔的发病情况概述,全国中西医结合防治肛肠疾病协作组1975-1977年对全国29个省、市、自治区的76692人的普查资料表明，肛门直肠疾病的发病率为591痔占所有肛肠疾病中的8725，而其中又以内痔最为常见，占所有肛肠疾病的5219。男女皆可得病，以女性发病率为高，女性的发病率为67，男性的发病率为539。任何年龄都可发病，其中以2040岁的人较为多见，并可随着年龄的增加而逐渐加重。在美国，痔为临床常见疾病之一，患病人数已超过1000万。据统计，岁以上的人群中，以上有此病史。,二、痔的理论沿革,1、静脉曲张
3、学说 2、直肠海绵体学说(血管增生学说)3、窦状静脉扩张学说 4、肛管狭窄学说 5、肛垫学说 6、肛垫下移学说 7、微创理念的影响,痔现阶段学术思想的奠定,1975年Thomson首次提出：“痔是人人皆有的正常解剖结构。”并强调：“痔不是病，不应当切除，除非它有确切的手术指征。”1977年英国痔的专题讨论会、1979年美、英、澳三国肛肠外科医师协会举办的联合学术会议与会代表根据痔的新概念，对痔的分类标准及治疗方法，展开了热烈讨论。特别是1980年6月在美国佐治亚洲的亚特兰大市召开的痔外科专题讨论会，争论得更加激烈。在这次会议结束时，大会主席Marino教授作了简短总结，提出：“(1)不要治疗没
4、有肛门体征的症状(2)不要治疗没有症状的肛门体征。”这一名言，目前已被肛肠学界所共认。痔病的治疗原则是根据其症状，没有症状的痔无需治疗，相反，有症状的痔即使很小也应治疗。这一概念已获得肛肠界广泛的赞同与支持。1984年在德国科伦堡举行的第九届国际痔科专题研讨会上获得一致认可。国内治疗原则：无症状的痔无需治疗。治疗目的重在消除、减轻痔的症状。解除痔的症状较改变痔体的大小更有意义，应视为治疗效果的标准。,肛垫下移学说,在现今流行的肛垫理论中，Treitz肌退行性变性、肛垫内AV吻合调节障碍及盆底动力学改变，被认为是痔形成的三个主要环节。肛垫一旦下垂必然导致痔静脉回流阻碍，痔块充血水肿。肛垫充血的程
5、度除受肛管压力如便秘、妊娠等因素的影响外，还与激素、生化因素及情绪有关。,事实上，有鉴于痔始终是一个以血管为主要成分的组织，无论是血液输入过多、还是血液回流减慢都可能是其充血或肥大的一个基础，因此，从古至今，绝大多数针对痔的治疗多数都足针对这一问题的。Miles认为，直肠上动脉分右前、右后及左侧支向下直达肛缘，这也是他认为所谓的母痔的发生原因之一。但近年来有关直肠上动脉分支研究出现了完全与Miles不同的意见。尽管肛垫学说是当前的主流观点，但它也不是完全的、最后的。例如，肛垫学说不能解释外痔的成因，它只是内痔的病因学说之一。Goldberg、Stersinger等西方学者也认为痔的本质还有待确
6、定。,三、痔病手术治疗的历史渊源及现状-传统手术,1、痔是一个非常古老的问题。公元前460年西方医学之父希波克拉底（Hippocrates）记载了最早的外科治疗方法：“用粗大的羊毛线缝扎并固定”。2、痔环状切除术最早由Whitehead于1882年报道，主要适用于环形脱出的内痔或环形混合痔，后由Saresola和Klose予以改良，目前一般称为Saresola-Klose法或Klose法，又称Whitehead法。3、Milligan-Morgan法最早由Miles在1919年提出。1937年伦敦圣马克（St.Mark）医院的Milligan和Morgan对该手术方式进行了改良,他们的论文肛管
7、外科解剖及痔的手术被誉为20世纪经典之作。,三、痔病手术治疗的历史渊源及现状-传统手术,4、1955年Parks改良了黏膜下内痔切除，利用Fansler手术暴露肛管的方法行黏膜下内痔切除，因此也称为“Parks痔切除”。5、闭合式外剥内扎术由Ferguson和Heaton于1959年首次报道，旨在克服开放式痔切除术的缺点，达到以下3个目的：在不牺牲黏膜的情况下，尽可能多的切除痔血管组织。通过对创面的一期缝合减少术后创面的渗出，缩短愈合时间。避免开放式痔切除术后创面瘢痕收缩引起的肛门狭窄。,三、痔病手术治疗的历史渊源及现状-传统手术,痔切除术是治疗痔非常有效的手段。一般用于门诊器械治疗无效或无法
8、耐受者、期痔患者或以皮赘为主的患者。一项荟萃分析（包括项将痔切除术和器械治疗比较的前瞻性随机研究）结果显示，痔切除术治疗期痔疗效最好，但疼痛较重，并发症发生率最高。,三、痔病手术治疗的历史渊源及现状-硬化剂注射,1、初期：英国都柏林的Morgagni医生（1869）应该是应用注射治疗痔核的第一人。塌缩注射的的是硫酸铁。当时他这一成功实践并没有得到人们的重视，相反，遭到了藐视和反对。2、盛行期：1899年，美国芝加哥Andrew从一些江湖游医哪里发现了这一秘密。经他实践认为：如果能降低药物浓度，减少注射剂量，以及改进注射方法则本疗法是很具有价值的。1928年Blasnchard描述了原先由Alb
9、right提出的操作方法，即将药液注射于痔核上方，所用注射剂为酚杏仁油。这种方法于1928年由Morley介绍到了英格兰，在英国便成为普遍的治疗方法。3、低落期：从20世纪30年代开始，由于对注射疗法的适应症、禁忌症等没有足够的认识而在临床应用中出现许多问题，以致对痔注射疗法的兴趣渐趋降低，甚至许多作者在著作里根本不提注射疗法。4、复兴期：从50年代末60年代初开始，痔注射疗法在国外又重新兴起。肛肠病专家Golighter jc（1975）在他的专著中，对痔注射疗法有较大篇幅的论述。其他如Terrell（1959）、Parks（1962）等亦做出了许多贡献。在他们的著作中，制定了注射疗法的明确
10、标准，从而减少了注射疗法的并发症或后遗症，使痔注射疗法更趋规范化。5、国内应用情况：我国从20世界50年代开始，痔注射疗法。,三、痔病手术治疗的历史渊源及现状-硬化剂注射,原理：（相对）坏死(枯痔)硬化（硬化）软化（化痔）,三、痔病手术治疗的历史渊源及现状-硬化剂注射,硬化疗法：即在内痔的顶端注射ml组织硬化剂。这种相对简单的方法用于治疗早期的出血性内痔和期痔患者的成功率为，但是，长期随访发现痔的复发率相对较高。这种疗法对于有出血倾向（如在接受抗血小板聚集或抗凝治疗）的患者较适合。并发症主要包括注射引起的轻度不适或出血。严重并发症很罕见，包括直肠尿道瘘、直肠穿孔和坏死性筋膜炎，这些主要由注射位
11、置不当或硬化剂过敏引起。,三、痔病手术治疗的历史渊源及现状-套扎法,套扎法是在传统结扎法基础上的发展，结扎疗法应用的是丝线，而套扎疗法应用的是橡皮筋圈，后者可理解为是改进了的弹性结扎疗法。始于20世纪50-60年代美国，Blaisdell于1954年首用胶圈套扎治疗内痔，1963年Barron采用改进后的胶圈套扎疗法治疗痔疮取得较好疗效，使得这一疗法得到迅速传播；在我国始于60年代初，80年代套扎疗法在全国各地得到大力推广，1999年后因PPH的问世占时受到冷落。,三、痔病手术治疗的历史渊源及现状-套扎法,胶圈套扎疗法(RBL)是一简单、快速、安全、有效的治疗手段，其成本低，疗效高疗程短，病人
12、痛苦少，无需麻醉，有利于病人特别是年老体弱的病人和不愿开刀手术的病人，被认为是非手术治疗痔疮的最有效手段和首选。值得说明的是改进后的肛垫上黏膜套扎法(RPH)疗效优于传统痔体套扎法，各种内痔临床症状、体征改善明显，目前RPH的广泛开展也证明了肛垫上黏膜套扎法的优势所在。手术原理是套扎后粘膜邹缩，肛垫上提；局部炎症反应使粘膜、粘膜下层与肌层表面粘连固定；减少静脉倒流，减少痔的淤血肥大，使痔快萎缩。,三、痔病手术治疗的历史渊源及现状-套扎法,一项荟萃分析（包括项前瞻性随机研究）结果显示，胶圈套扎法与注射硬化疗法和红外线凝固法比较，在治疗、期痔时复发率较低，但并发症（虽然轻微）的发生率较高，疼痛较明
13、显。一项随机对照研究的系统评价显示，在治疗期痔时，与痔切除术比较，胶圈套扎法整体疗效较差，且操作复杂，但疼痛较轻，并发症较少。Cochrane系统评价建议此法作为期痔的首选疗法，甚至作为期痔的一线疗法。套扎器通常用负压式和钳式两种。比较而言，负压式套扎器在治疗、期痔时，在疼痛耐受、镇痛药使用、术中出血等方面有显著优越性。,三、痔病手术治疗的历史渊源及现状-DG-HAL,日本学者Morinaga 1995年第一次报道了利用带有超声多普勒探头的直肠镜结合多普勒超声血流流量计进行痔动脉结扎术，第一次实现了对来源于痔上动脉的准确结扎。DG-HAL治疗痔的机理可能为，准确地结扎了所有的痔上动脉后，痔的血
14、流供应减少，流入流出降低，导致痔核皱缩。,三、痔病手术治疗的历史渊源及现状-DG-HAL,近期多项前瞻性的研究结果显示，的患者取得了较好的止血效果，复发率为。其中一项系统评价（包括项研究，共例患者）结果显示，患者总的复发情况为：脱垂，出血，便时疼痛。随访时间年的患者复发情况为：脱垂，出血，便时疼痛。期痔复发率较高。因此，推荐此法用于、期痔患者。,三、痔病手术治疗的历史渊源及现状-PPH,PPH术1998年，意大利人Longo首先报道。1999年PPH引进亚洲，在新加坡首先开展，2000年6月份引进中国，由上海中山医院姚礼庆教授完成国内首例PPH。自2003年5月至2009年5月云南省一院报道了
15、PPH 手术病例1307例。其手术原理是通过管状吻合器环形切除距齿状线上2.5-5CM的直肠下端粘膜及粘膜下层2-4CM，切断位于粘膜下层的直肠上动脉，使下移的肛垫上移固定，从而达到悬吊、断流、减小痔体积的作用。主要适用于 期环形脱垂性内痔和环状混合痔的内痔部分。,三、痔病手术治疗的历史渊源及现状-PPH,该方法尽管对内痔有效，但对外痔不太合适。与传统痔切除术比较，接受痔吻合器切除术的患者长期随访复发率较高。早期的一些小的非随机队列研究报道，与传统痔切除术比较，痔吻合器切除术后疼痛较小，恢复较快。一项早期的荟萃分析（包括例患者）也得出相似的结论。然而，Cochrane系统评价（包括项随访均超过
16、年的随机研究，共例患者）显示，在疼痛、瘙痒和排便急迫方面，痔吻合器切除术和传统痔切除术比较，差异无统计学意义，但其远期复发率较高。尽管痔吻合器切除术有几种独有的并发症（如直肠阴道瘘、吻合口出血），但总的并发症发生率与传统痔切除术相似。痔吻合器切除术的并发症发生率为20.2，而传统痔切除术为25.2（0.05）,PPH的并发症,PPH并发症：如术后混合痔的外痔回缩不良、肛乳头肥大、术后大出血、复发等。PPH术联合外痔切除术治疗环状混合痔，有效地降低了单纯PPH术治疗混合痔引起外痔回缩不良的发生率，减少复发率，但也遇到了一些并发症，如术中大出血，术后肛门疼痛、术后肛门水肿、肛门狭窄、肛乳头肥大、吻
17、合口溃疡、大便频数等并发症。PPH术后少见严重并发症，包括直肠穿孔、致死性盆腔感染、巨大直肠后血肿、Fournier综合症、直肠阴道瘘等。,2002年1月至2011年12月间第二炮兵总医院采用PPH治疗环状内痔和环状混合痔患者2152例，术后随访1112(中位时间73)个月，随访率826(17782152)。朱军，丁健华，赵克，等.吻合器痔上黏膜环切钉合术并发症分析.中华胃肠外科杂志，2012,15（12）：1252-1255.,陈华兵，刘少琼.PPH术式大出血原因及防治J中南医学科学杂志，2011，39（1）：98-100.,湖南衡阳南华大学第一附属医院2005年9月-2009年9月间住院治
18、疗并行PPH术的痔疮患者753例，其中男性421例，女性332例；发生大出血的有46例（6.1%），其中术后24h以内的32例（69.6%），大于24 h的14例(30.4%)，其中有2例为术后超过15天；镜检发现吻合口广泛渗血的有11例(23.9%)，搏动性出血的有35例，其中以1个搏动点为主，占21个(45.7%)，2个搏动点的有8个(17.4%)，3个或3个以上的搏动点的有6个(13%)，为吻合口大部分撕裂或完全撕裂。以上出血均在麻醉充分下用压迫或直视下缝扎止血，无l例死亡。,三、痔病手术治疗的历史渊源及现状-TST,TST 选择性痔上黏膜吻合术，为南京市中医院王业皇教授所发明(2006
19、专利)，是在PPH术式基础上发展起来的一种新型痔疮治疗技术以中医“分段齿形结扎术”为理论基础，发挥其合理的保留皮桥、粘膜桥的部位和数量，及结扎区呈齿形分布这一优点，结合PPH术使用吻合器切除下移肛垫上方粘膜、粘膜下组织，是传统中医与现代医学在肛肠外科微创治疗痔病领域的有益结合。由苏州天臣国际医疗科技有限公司生产。,三、痔病手术治疗的历史渊源及现状-TST,（1）、TST手术运用特制的肛门镜形成不同的开环式的窗口，只暴露有痔区的粘膜，针对性更强。（2）、TST手术采用分段切除吻合的办法，可以间断的保留正常的直肠粘膜，可有效预防术后吻合口狭窄（3）、TST手术植入的钛钉的数量少，可能降低术后钛钉引
20、起的肛门的不适感。2011年改进后的TST技术培训基地分别落户于成都肛肠病医院及上海曙光医院，但云南省与全国情况相似，因吻合器价格上的原因及手术操作技术欠娴熟，该项技术推广较慢，在较短时间内，继之由自动套扎技术而覆盖全国。,四、器械介入痔术式的规范化及评价,1、RPH（自动痔套扎术）优点：（1）半自动化，省时、省力、简便。（2）单人即可完成操作。（3）无需麻醉，无需住院，价格便宜。（4）痛苦轻微，并发症罕见。（5）术后点状疤痕，不破坏结肠与钢管结构，为后 续治疗带来极大便利。非适应症：1、痔变组织较大者，肛垫下移明显者。2、痔血栓形成者。3、痔粘膜糜烂溃疡明显者。4、嵌顿性内痔。5、坏死性内痔
21、。,四、器械介入痔术式的规范化及评价,2、PPH（吻合器痔上粘膜环切术）优点：手术简单，手术时间短，出血少。患者皮肤无创伤，没有明显疼痛，住院时间短，恢复工作和正常生活早，并发症少。肛垫不切除，术后精细控便能力不受影响。PPH通过环形切除痔上粘膜、减少肥大病理性肛垫、阻断痔上动脉供血、悬吊下移肛垫组织，而用于 期脱垂型内痔，以及伴有直肠粘膜内松弛，肛垫或钢管皮肤松弛、脱垂的期以上痔患者，同时扩大应用于直肠脱垂、直肠前突患者。但术后吻合口狭窄、钛钉残留肛门坠胀不适，或术后钛钉脱落出血、或痔复发脱出等问题，任需进一步的研讨。,四、器械介入痔术式的规范化及评价,3、TST（选择性痔上粘膜切除吻合术）
22、优点：（1）、TST手术运用特制的肛门镜形成不同的开环式的窗口，只暴露有痔区的粘膜，针对性更强。（2）、TST手术采用分段切除吻合的办法，可以间断的保留正常的直肠粘膜，可有效预防术后吻合口狭窄（3）、TST手术植入的钛钉的数量少，可能降低术后钛钉引起的肛门的不适感。（4）吻合器内部做了优化组合设计，保证了在各点拉入的脱垂粘膜体积不同的均衡状态下的均衡切闭。用于 期脱垂型内痔，以及直肠前突、直肠息肉等疾病。但术中粘膜桥出血，术后痔复发脱出率增大等问题，仍需进行研讨。,四、器械介入痔术式的规范化及评价,4、DG-HAL（超声多普勒引导下痔动脉结扎术）优点：DG-HAL可在局麻下进行，手术无真正的伤
23、口；在所有的研究报告中无肛管局部缺血、溃疡、坏死、肛管狭窄等并发症发生。缺点：对出血症状改善疗效较高，对痔脱出改善欠理想。尽管超声多普勒诊断仪可以非常精确地探测到痔动脉，但术者在进行痔动脉的缝扎过程中能否避免损伤痔静脉，而痔静脉回流受阻造成肛缘或外痔水肿或血栓性外痔形成。另外结扎深度掌握不好有损伤尿道、前列腺和阴道的可能。,各种治疗技术都有一定的适应症和禁忌症，有各自的优势和缺陷，所以说：1、一种方法不可能治愈各种痔病2、一种痔病在不同的患者身上有不同的特点3、一个患者也可能有多种痔变或一种痔病的多种类型。发挥各种技术的优势-要科学合理的选择器械介入的手术治疗！,五、省内外相关学术团体活动情况,国内相关学术团体：1、中华中医药学会肛肠分会 2、中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会 3、中华医学会外科分会结直肠外科学组 4、中国医师协会肛肠专业委员会 省内相关学术团体：1、中华中医药学会云南省分会肛肠专业委员会 2、中国中西医结合学会云南省分会大肠肛门病专业委员会 3、中国医师协会云南省分会肛肠专业委员会正在筹备中,
