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1、食品经营许可证新办申请书 NO： 食品经营许可证申请书 经营者名称： 申请日期：年月日 敬告 1. 申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。 2. 申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。 3. 提交的申请材料应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表签字。 4. 提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。 5. 填写申请书应当字迹工整，使用黑色签字笔。 6. 在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。 填报说明 1. 经营者名称应当与营业执照上标注的名称一致。机关、
2、事业单位、社会团体、民办非企业单位、企业等申办单位食堂，以机关或者事业单位法人登记证、社会团体登记证或者营业执照等载明的主体作为申请人。 2. 社会信用代码栏参照营业执照填写社会信用代码，无社会信用代码的填写营业执照号码；无营业执照的机关、企、事业单位、社会团体以及其他组织机构，填写组织机构代码；个体经营者填写相关身份证件号码。 3. 本申请书内所称法定代表人包括：企业法人的法定代表人；个人独资企业的投资人；分支机构的负责人；合伙企业的执行事务合伙人；个体工商户业主；农民专业合作社的法定代表人。 4. 申请食品经营许可，应当按照食品经营主体业态和经营项目分类提出。 5. 填写住所、经营场所时要
3、具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号，住所应与营业执照内容一致。 6. 申请人应选择主体业态、经营项目和经营方式，并在中打。主体业态只能选择其中的一种。经营项目允许兼项选择。 7. 本申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品安全负责人。 8. 填写“主体业态”“经营项目”“经营方式”，应在对应分类栏勾选相应的申请项，如所申请项未在列出的范围内，勾选“其他类食品销售”“其他类食品制售”项，并填写具体内容。食品经营许可证申请表 经营者名称 社会信用代码 住所 经营场所 仓库地址 申请副本数 经济性质 邮政编码 固定电话 法定代表人 负责人 业主 委托代理人 职工人数 就餐座位数
4、食品销售经营者 餐饮服务经营者 单位食堂 备注： 1.是否含网络经营：是，否；如开展网络经营，请填写：网站地址，并上传网站截图；如开展网络经营，是否同时具有实体门店：是，否。 2.中央厨房：有，无。 3.集体用餐配送单位：是，否。 4.利用自动售货设备从事食品销售：是，否。 5.如主体业态为单位食堂，是否为职业学校、普通中等学校、小学、特殊教育学校、托幼机构：是，否。 省(区/市) 市(区/州/盟) 县(区)乡 村 门牌号码 省(区/市) 市(区/州/盟) 县(区)乡 村 门牌号码 省(区/市) 市(区/州/盟) 县(区)乡 村 门牌号码 有效期 企业 个体工商户 农民专业合作社 其它： 固定
5、资产 E-mail 法定代表人手机 负责人手机 业主手机 委托代理人手机 应体检人数 经营场所面积 主体业态 1. 预包装食品销售 预包装食品销售 预包装食品销售 2. 散装食品销售 散装食品销售 散装食品销售 3. 特殊食品销售 保健食品销售 特殊医学用途配方食品销售 婴幼儿配方乳粉销售 经营项目 其他婴幼儿配方食品销售 4. 其他类食品销售 5. 热食类食品制售 6. 冷食类食品制售 7. 生食类食品制售 8. 糕点类食品制售 9. 自制饮品制售 10. 其他类食品制售 备注： 如申请散装食品销售，是否含散装熟食销售：是，否。 如申请自制饮品制售，是否含自酿酒制售：是，否。 食品销售经营：
6、批发；零售；批发兼零售； 餐饮服务经营：特大型餐馆；大型餐馆；中型餐馆； 中央厨房；集体用餐配送单位；小型餐馆； 快餐店；小吃店；饮品店；其他： 单位食堂：工地食堂；学校食堂；幼儿园食堂； 企事业机关单位食堂；其他: 保健食品：楼宇内经营；楼宇外经营。 经营方式 食品安全设施设备： 序号 设备名称 数量 位置 备注 序号 设备名称 数量 保证申明 位置 备注 申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 经营者名称： 法人签字：委托代理人签字： 年月日年月日 附申报资料 资料名称 1. 食品经
7、营许可证申请书； 2. 营业执照副本及复印件或其他合法主体资格证明； 3. 设置专职或兼职食品安全管理岗位及人员的身份证明资料； 4. 食品安全管理人员、技术人员关于食品安全法等知识考题； 5. 食品安全管理人员培训合格资质证明资料； 6. 食品经营从业人员健康证明； 7. 经营场所的使用权证明或产权证明复印件；经营场所设施设备布局、操作流程等示意图及说明； 8. 保证食品安全的规章制度：从业人员健康检查管理制度和培训管理制度，食品安全管理员制度，食品安全自查与报告制度，食品经营过程与控制制度，场所及设施设备清洗消毒和维修保养制度，进货、查验、记录制度，食品贮存管理制度，废弃物处置制度，食品安
8、全突发事件应急处置方案等保证食品安全的规章制度；食品、食品添加剂、食品相关产品采购索证索票、进货查验和台账记录制度，投诉受理制度，食品添加剂使用公示制度等保证食品安全的规章制度； 9. 生活饮用水安全检测报告； 10. 从事餐饮服务经营活动需提交环境保护行政主管部门的审查意见原件及彩色复印件； 11. 不属于被限定人员的说明资料； 12. 利用自动售货设备从事食品销售的，申请人还应当提交自动售货设备的产品合格证明、具体放置地点，经营者名称、住所、联系方式、食品经营许可证的公示方法等材料； 13. 申请销售散装熟食制品的，应当提交与挂钩生产单位的合作协议，提交生产单位的食品生产许可证复印件； 1
9、4. 在餐饮服务中提供自酿酒的经营者，应提供具有资质的食品安全第三方机构出具的对成品安全性的检验合格报告； 15.食品经营安全承诺书； 16. 关键环节食品加工规程。 法定代表人情况登记表 姓名 民 族 户籍登记住址 证件类型 固定电话 性 别 职 务 省(区/市) 市(区/州/盟) 县(区)乡 村 门牌号码 证件号 移动电话 法定代表人签字： 年月日 备注：食品经营单位法定代表人应当履行以下承诺，并签字加盖单位公章。 法定代表人承诺 本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产经营许可证的情形。同时，本单位将严格
10、遵守食品安全法的规定。 谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字确认。 法人签字： 年月日 法人身份证复印件粘贴处 说明：请正反面复印，并盖章 食品安全专业技术人员、食品安全管理人员情况登记表 人员分类 姓名 食品安全专业技术人员 食品安全管理人员 性别 民族 户籍登记住址 证件 类型 证件号 职务 联系电话 任免单位 食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺，并签字加盖单位公章。 食品安全管理人员承诺： 本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在被吊销备注 食品生产经营许可证的情形。 谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份
11、，现亲笔签字确认。 签字： 年月日 从业人员情况登记表 序号 姓名 性别 民族 户籍登记住址 证件类型 证件号 职务 联系电话 任免单位 健康证编号 工种 发证 单位 委托书 兹委托 向食品药品监督管理部门办理XX区X(名称) 的食品经营许可证申请相关手续。 委托事项及权限： 1、同意 不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见； 2、同意不同意修改自备材料中的填写错误； 3、同意 不同意修改有关表格的填写错误； 4、同意 不同意领取食品经营许可证和有关文书； 5、其他委托事项及权限： 委托的期限：自 年 月 日至 年 月 日 委托代理人签字： 委托代理人联系方式：固定电话 移动电话 委托人签
12、字或加盖公章： 年月日 备注：1、委托人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。 2、委托事项及权限，由委托人选择“同意”或“不同意”，并在中打；第5项按授权内容自行填写。 委托代理人身份证复印件粘贴处 说明：请正反面复印，并盖章。 食品经营许可证申请审核意见表 经营者名称 社会信用代码法定代表人住 所 经营场所 仓库地址 主体业态 省(区/市) 市(区/州/盟) 县(区)乡 村 门牌号码 省(区/市) 市(区/州/盟) 县(区)乡 村 门牌号码 省(区/市) 市(区/州/盟) 县(区)乡 村 门牌号码 经营项目 是否举行听证 是 否 听证举行日期 听证结论 是否现场核查 现场核查 负责人 是 否 现场核查日期 核查结论 受理意见 受理人员签字： 年 月 日 审查意见 审查人员签字： 年 月 日 核准意见 审核人员签字： 年 月 日 审批人员签字： 年 月 日 日常监督管理机构 日常监督管理人员 备 注 核发食品经营许可证情况登记表 发证人员签字 本人领取了许可证正本1份，副本 份。 领取许可证情况 领取人签字： 年 月 日 发证日期 年 月 日 领取人身份证明复印件粘贴处 备注
