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1、食品经营许可证变更申请书NO： 食品经营许可证变更申请书 经营者名称： 申请日期： 年 月 1 日 填报说明 1. 经营者名称应当与营业执照或法人登记证等主体资格证明上标注的名称一致。 2. 社会信用代码栏参照营业执照填写社会信用代码，无社会信用代码的填写营业执照号码；无营业执照的机关、企、事业单位、社会团体以及其他组织机构，填写组织机构代码；个体经营者填写相关身份证件号码。 3. 本申请书内所称法定代表人包括：企业法人的法定代表人；个人独资企业的投资人；分支机构的负责人；合伙企业的执行事务合伙人；个体工商户业主；农民专业合作社的法定代表人。 4. 填写住所、经营场所时要具体表述所在位置，明确
2、到门牌号、房间号，住所应与营业执照内容一致。 5. 申请人应选择主体业态和经营项目，并在中打。 6. 本申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安全负责人。 7. 提交的申请材料应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表签字。 8. 提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。 9. 填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔。 10在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。 2 附申报资料 资料名称 1. 食品经营许可证变更申请书； 2. 食品经营许可证正本、副本； 3. 与变更食品经营许可事项有关的其他材料； 4. 申请人委托
3、他人办理许可申请手续的，委托代理人应当提交委托书以及委托代理人的身份证明； 3 食品经营许可证变更申请表 许可证编号 经营场所 项 目 经营者 名 称 社会信用代码 住 所 市 县 乡 村 门牌号码 原许可事项 申请变更为 市 县 乡 村 门牌号码 市 县 乡 村 门牌号码 商场超市 便利店 食品销售经营者 主体业态 食杂店 食品贸易商 食品自动售货销售商 网络食品销售 药店 兼营 食品销售连锁企业总部 大型餐馆 中型餐馆 小型餐馆 中央厨房 餐饮服务经营者 集体用餐配送单位 小餐饮 饮品店 糕点店 餐饮服务连锁企业总部 餐饮管理企业 餐饮服务经营者 食品销售经营者 商场超市 便利店 食杂店
4、食品贸易商 食品自动售货销售商 网络食品销售商 药店兼营 食品销售连锁企业总部 大型餐馆 中型餐馆 小型餐馆 中央厨房 集体用餐配送单位 小餐饮 饮品店 糕点店 餐饮服务连锁企业总部 餐饮管理企业 4 学校食堂 托幼机构食堂 单位食堂 职工食堂 养老机构食堂 工地食堂 其他食堂 单位食堂 学校食堂 托幼机构食堂 职工食堂 养老机构食堂 工地食堂 其他食堂 备注： 是否含网络经营：是，否； 备注： 主体业态 是否含网络经营：是，否； 如开展网络经营，是否同时具有实体门店：是，如开展网络经营，是否同时具有实体门店：否。 预包装 含预包装冷藏冷冻食品 不含预包装冷藏冷冻食品 食品销售 含散装冷藏冷冻
5、食品 散装食品 销售 不含散装冷藏冷冻食品 含散装熟食 不含散装熟食 保健食品销售 特殊食品 特殊医学用途配方食品销售 婴幼儿配方乳粉销售 其他婴幼儿配方食品销售 其他类食品销售 具体品种： 热食类食品制售 冷食类 食品制售 含烧卤熟肉 不含烧卤熟肉 特殊食品 销售 散装食品 销售 是，否。 预包装 含预包装冷藏冷冻食品 食品销售 不含预包装冷藏冷冻食品 含散装冷藏冷冻食品 不含散装冷藏冷冻食品 含散装熟食 不含散装熟食 保健食品销售 特殊医学用途配方食品销售 婴幼儿配方乳粉销售 其他婴幼儿配方食品销售 其他类食品销售 具体品种： 热食类食品制售 冷食类 食品制售 含烧卤熟肉 不含烧卤熟肉 经
6、营项目 销售 生食类食品制售 糕点类食 品制售 生食类食品制售 含裱花蛋糕 不含裱花蛋糕 含裱花蛋糕 不含裱花蛋 糕点类食 糕 品制售 5 自制饮品 制售 含自酿酒 不含自酿酒 自制饮品 制售 含自酿酒 不含自酿酒 其他类食品制售 具体品种： 其他类食品制售 具体品种： 经济性质 企业 个体工商户 农民专业合作社 企业 个体工商户 农民专业合作社 其它 保证申明 其它 申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 申请人签字： 指定代表或委托代理人签字： 年 月 日 年 月 日 6 法定代表人
7、变更情况登记表 项 目 姓 名 性 别 民 族 户籍登记住址 证件类型 证件号 职 务 任免单位 联系电话 原法定代表人情况 申请变更法定代表人情况 备注：食品经营单位法定代表人应当履行以下承诺，并签字加盖单位公章。 法定代表人承诺： 本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任主管人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产经营许可证的情形。同时，本单位将严格遵守食品安全法的规定。 谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字确认。 签字： 年 月 日 7 食品安全管理人员、专业技术人员 变更情况登记表 原食品安全管理人员、专业技术人员情况 人员类型 姓 名 性 别 民 族 户籍登记住址 证件类型 证件号 职 务 联系电话 人员类型 姓 名 申请变更食品安全管理人员、专业技术人员情况 性 民 证件户籍登记住址 证件号 别 族 类型 职 务 联系电话 8 食品安全设施设备变更情况登记表 原食品安全设施设备情况 设备名称 数量 位置 备注 申请变更食品安全设施设备情况 设备名称 9 数量 位置 备注
