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1、食品经营许可证注销申请书NO： 食品经营许可证注销申请书 经营者名称： 申请日期： 年 月 日 附申报资料 资 料 名 称 1.食品经营许可证注销申请书； 2.食品经营许可证正本、副本； 3.与注销食品经营许可证有关的其他材料； 4.申请人委托他人办理食品经营许可申请的，代理人应当提交授权委托书以及代理人的身份证明文件。 食品经营许可证注销申请表 经营者名称 许可证编号 申请人 联系电话 注销许可原因 保 证 申 明 申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 申请人签字： 指定代表或委托代
2、理人签字： 年 月 日 年 月 日 委 托 书 兹指定 向食品药品监督管理部门办理 的食品经营许可证注销申请的相关手续。 委托事项及权限： 1.同意 不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见； 2.同意 不同意修改自备材料中的填写错误； 3.同意 不同意修改有关表格的填写错误； 4.同意 不同意领取食品经营许可证和有关文书； 5.其他委托事项及权限： 指定或者委托的期限：自 年 月 日至 年 月 日 指定代表或委托代理人签字： 指定代表或委托代理人联系方式：固定电话 移动电话 指定人签字或加盖公章： 年 月 日 备注：1.指定人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。 2.委托事项及权限，由指定人选择“同意”或“不同意”，并在中打；第5项按授权内容自行填写。 食品经营许可证注销审核意见表 经营者名称 许可证编号 注销许可原因 受理人员签字： 年 月 日 审核人员签字： 年 月 日 审批人员签字： 年 月 日 法定代表人 受理意见 核准意见 备 注 注：本表内容可根据许可审批机关实际审批流程进行相应调整。
